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摘 要：根据2017年8月10日发生在陕西安康京昆高速上一起造成36人死亡，13人受伤的特别重大道路交通事故实际情况，本文利用因果分析图的方法查找该起交通事故发生的各类原因，围绕“人-车-路-环境-管理”等交通要素存在的薄弱环节，指出问题所在，为各类人员吸取事故教训、引以为戒，杜绝此类事故继续发生提供理论依据。
关键词：交通事故；因果分析图
中图分类号：U491.31 文献标识码：A 文章编号：1004-7344（2018）35-0296-01
1 因果分析图介绍
任何一起交通事故的发生，看似随机事件偶然事件，但是背后都隐藏着各种隐患，各种隐患的积累最终造成事故的发生，隐患不除，事故的发生就是必然事件。各种隐患，也是各种事故发生的原因，各类原因有非常错综复杂，但从“人-车-路-环境-管理”等交通要素方面探讨各类原因，不难发现各类原因之间都是相互作用，相互成因果关系，但这些关系又很难用函数的变量与自变量的简单公式模型来解答或进行精准描述，目前只能用模糊的多层次因果分析法进行查找。
因果分析法的本质是绘制因果分析图，因果分析图由于外形类似鱼刺，我们又常称为鱼刺图，鱼刺图目前较为广泛的应用于事故原因分析。
2 事故发生的主要经过
2017年8月10日，一辆行驶在陕西省安康市境内京昆高速公路的大型普通客车，正面冲撞隧道洞口端墙，导致车辆前部严重损毁变形、座椅脱落挤压，造成36人死亡、13人受伤。
经查，该大客车营运手续合法，驾驶人资质合法有效，驾驶员在高速公路上有多次上下乘客的行为，同时该大客车碰撞时的行进速度超过隧道口的标识速度。
3 事故原因分析
3.1 事故主要原因
由于本事故事单车碰撞事故，事故形态及成因较为简单，驾驶员是单方主要责任。经过进一步调查核实，驾驶员又超速驾驶和疲劳驾驶情况，显而易见，疲劳驾驶和超速驾驶是驾驶员本次事故的主要原因。
3.2 事故的次要原因
围绕“人-车-路-环境-管理”等交通要素方面，查找到人的主要原因后，可以把其他问题作为事故的次要原因，具体包括：①车的原因，经查车辆座椅受冲击脱落，不符合相关要求，车辆被动安全出现问题也是造成此事故重大伤亡的原因；②路的原因，经调查事故现场路面视认效果不良，具体包括桥梁右侧单臂路灯均未开启，加速车道与货车道之间分界线局部磨损，宽度不满足要求；③环境的因素，经查在夜间车辆高速运行的情况下，驾驶人对现场路面的视认情况受到一定影响；④管理的原因，经查有关企业安全生产主体责任不落实，地方交通管理部门安全监管不到位，当地政府安全领导不到位。
3.3 制作鱼刺图
具体列出事故发生的主次原因后，按照鱼刺的粗细等结构因素，画出鱼刺图，如图1所示。
4 事故的教训
（1）加强管理。督促运输企业，强化对驾驶员的管理，完善相关制度，认真执行相关法律规范和技术标准，要督促企业认真落实行业管理部门等有关事故預防机制，及时排查整改安全隐患问题，并利用科技手段，监督驾驶员的超速驾驶行为，并合理进行排班，合理安全驾驶员班次，杜绝驾驶员存在疲劳驾驶情况。
（2）加大执法力度。公安、安监、交通等部门要形成监管合力，建立严重交通违法行为常态治理机制，严厉打击重点长途客运车辆，严厉打击高速公路违法上下客行为，严厉打击车辆超速运行，不按照规定路线运行行为，要对山区高速公路重点交通违法行为的特点进行专项研判，科学优化路面执勤警力部署，重点加大缉查布控等非现场执法系统建设应用，有效查处超速、违反规定时间和车道行驶等违法行为，提升路面执法管控工作成效。
（3）强化排查治理。要加强对公路隧道、长大下坡、急弯陡坡等重点路段的安全隐患排查工作，对发现的安全隐患要积极采取措施及时进行整改，有效提高道路安全水平。
（4）做好联网联控。要充分利用第三方服务平台或机构，对企业车辆进行动态监管，认真贯彻落实《道路运输车辆动态监督管理办法》相关要求，加强道路运输车辆动态管理。
（5）提高安全性能。研究提升客车座椅与车辆固定件强度，不断完善客运车辆安全设施配置，有效提升客运车辆本质安全水平。
（6）加强驾驶人教育。全面落实驾驶员培训考试制度，改进驾驶员培训教育模式，强化驾驶人的安全意识和良好驾驶习惯的养成。
5 结束语
任何一起交通事故的背后都有很多错综复杂的原因，每起事故也给我们敲醒警钟，我们必须认真和深刻吸取事故教训，查找事故背后的各类原因，弥补在日常管理中的薄弱环节，才能确保此类事故不在发生。
收稿日期：2018-11-2
作者简介：党自力，男，陕西蒲城人，本科，机械热加工艺及设备专业。
关键词：交通事故；因果分析图
中图分类号：U491.31 文献标识码：A 文章编号：1004-7344（2018）35-0296-01
1 因果分析图介绍
任何一起交通事故的发生，看似随机事件偶然事件，但是背后都隐藏着各种隐患，各种隐患的积累最终造成事故的发生，隐患不除，事故的发生就是必然事件。各种隐患，也是各种事故发生的原因，各类原因有非常错综复杂，但从“人-车-路-环境-管理”等交通要素方面探讨各类原因，不难发现各类原因之间都是相互作用，相互成因果关系，但这些关系又很难用函数的变量与自变量的简单公式模型来解答或进行精准描述，目前只能用模糊的多层次因果分析法进行查找。
因果分析法的本质是绘制因果分析图，因果分析图由于外形类似鱼刺，我们又常称为鱼刺图，鱼刺图目前较为广泛的应用于事故原因分析。
2 事故发生的主要经过
2017年8月10日，一辆行驶在陕西省安康市境内京昆高速公路的大型普通客车，正面冲撞隧道洞口端墙，导致车辆前部严重损毁变形、座椅脱落挤压，造成36人死亡、13人受伤。
经查，该大客车营运手续合法，驾驶人资质合法有效，驾驶员在高速公路上有多次上下乘客的行为，同时该大客车碰撞时的行进速度超过隧道口的标识速度。
3 事故原因分析
3.1 事故主要原因
由于本事故事单车碰撞事故，事故形态及成因较为简单，驾驶员是单方主要责任。经过进一步调查核实，驾驶员又超速驾驶和疲劳驾驶情况，显而易见，疲劳驾驶和超速驾驶是驾驶员本次事故的主要原因。
3.2 事故的次要原因
围绕“人-车-路-环境-管理”等交通要素方面，查找到人的主要原因后，可以把其他问题作为事故的次要原因，具体包括：①车的原因，经查车辆座椅受冲击脱落，不符合相关要求，车辆被动安全出现问题也是造成此事故重大伤亡的原因；②路的原因，经调查事故现场路面视认效果不良，具体包括桥梁右侧单臂路灯均未开启，加速车道与货车道之间分界线局部磨损，宽度不满足要求；③环境的因素，经查在夜间车辆高速运行的情况下，驾驶人对现场路面的视认情况受到一定影响；④管理的原因，经查有关企业安全生产主体责任不落实，地方交通管理部门安全监管不到位，当地政府安全领导不到位。
3.3 制作鱼刺图
具体列出事故发生的主次原因后，按照鱼刺的粗细等结构因素，画出鱼刺图，如图1所示。
4 事故的教训
（1）加强管理。督促运输企业，强化对驾驶员的管理，完善相关制度，认真执行相关法律规范和技术标准，要督促企业认真落实行业管理部门等有关事故預防机制，及时排查整改安全隐患问题，并利用科技手段，监督驾驶员的超速驾驶行为，并合理进行排班，合理安全驾驶员班次，杜绝驾驶员存在疲劳驾驶情况。
（2）加大执法力度。公安、安监、交通等部门要形成监管合力，建立严重交通违法行为常态治理机制，严厉打击重点长途客运车辆，严厉打击高速公路违法上下客行为，严厉打击车辆超速运行，不按照规定路线运行行为，要对山区高速公路重点交通违法行为的特点进行专项研判，科学优化路面执勤警力部署，重点加大缉查布控等非现场执法系统建设应用，有效查处超速、违反规定时间和车道行驶等违法行为，提升路面执法管控工作成效。
（3）强化排查治理。要加强对公路隧道、长大下坡、急弯陡坡等重点路段的安全隐患排查工作，对发现的安全隐患要积极采取措施及时进行整改，有效提高道路安全水平。
（4）做好联网联控。要充分利用第三方服务平台或机构，对企业车辆进行动态监管，认真贯彻落实《道路运输车辆动态监督管理办法》相关要求，加强道路运输车辆动态管理。
（5）提高安全性能。研究提升客车座椅与车辆固定件强度，不断完善客运车辆安全设施配置，有效提升客运车辆本质安全水平。
（6）加强驾驶人教育。全面落实驾驶员培训考试制度，改进驾驶员培训教育模式，强化驾驶人的安全意识和良好驾驶习惯的养成。
5 结束语
任何一起交通事故的背后都有很多错综复杂的原因，每起事故也给我们敲醒警钟，我们必须认真和深刻吸取事故教训，查找事故背后的各类原因，弥补在日常管理中的薄弱环节，才能确保此类事故不在发生。
收稿日期：2018-11-2
作者简介：党自力，男，陕西蒲城人，本科，机械热加工艺及设备专业。