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【中图分类号】R699.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0175—01
精索静脉曲张是指精索内睾丸静脉形成的蔓状丛发生扩张增粗或迂曲，轻者无症状、 重者引起坠胀不适， 还可以影响睾丸的生精功能。
1 概述
malleozl报告：9.4﹪男子发现精索静脉曲张，左侧者80﹪—90﹪，双侧者少于20﹪。Jakob报告：1072名6‐19岁青少年的体格资料，188名6?9岁少年无精索静脉曲张；831名10?19岁青少年中136患者左侧精索静脉曲张，认为青春期前很少发生此病。青春期后发病率增高可能与身体增高。睾丸体积增大以及睾丸血供增高有关。
2 与病因有关的解剖学原因。睾丸附睾的静脉通过三个通道回流至体循环。（1）多数蔓状静脉丛血管汇集成精索内静脉，于腹膜后上行，左侧精索静脉呈直角进入左肾静脉；右侧呈锐角进入下腔静脉，汇入地点一般在右肾静脉7.5cm。仅有5?10﹪左侧精索内静脉进入右肾静脉。（2）提睾肌静脉血流至腹壁下静脉，再进入髂外静脉。（3）输精管静脉进入髂内静脉。
3左侧发病高的原因：（1）人体多取直立姿势，使精索内静脉血流必需克服重力之自下向上回流。（2）静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。削弱了精索内静脉周围的依托作用。 左侧精索内静脉 的瓣膜缺损或关闭不全多余右侧。（4）左侧精索位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其舒畅。（5）左侧精索静脉呈直角进入肾静脉.形成稍长，静水压力较高。（6）右髂总动脉可使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓钜夹现象。
4 精索静脉曲张引起不育的原因。（1）睾丸温度增高，精索静脉曲张的人睾丸温度比正常人平均升高0.6～0.8℃。（2）精索静脉内压力增高，睾丸新陈代谢的秽物不易排出，并大量堆积，有碍精子形成。（3）睾丸组织内的血液co2蓄积出现人体氧和碳酸增高，造成乳酸蓄积，干扰睾丸的 正常代谢，影响精子发生。（4）精索静脉曲张时左肾静脉的血液向做精索内静脉逆流，肾 动脉代谢产物如皮质醇、儿茶酚胺及5?羟基色胺等可能反流进入精索静脉，并对睾丸：生精上皮产生毒性作用。5?羟色胺升高可能引起血管收缩，导致睾丸内不成熟的精子过早脱落。（5）精索静脉曲张会损害睾丸间质细胞。影响睾丸酮的分泌，FSH. 、LH升高，T双氢睾酮下降。
5 临床表现：站立时阴囊肿大，沉重坠胀感平卧休息时减轻。症状与曲张强度不一致， 體查阴囊又见扩张和扭曲的浅蓝色蔓状血管丝，触诊可感觉曲张静脉像蚯蚓团状。
6 诊断：（1） 一般检查：曲张 可为四级：0级无曲张。Valsalva体检不能出现。一级：触诊不明显， 但valslva体检时可出现。二级：扪诊时触及扩张静脉：三级：站立时可看到扩张静脉在阴囊皮肤突现。（2）红外线测温现静脉曲张部位的温度升高。（3）超声波检查结束内静脉反流分为三级。一级结束内静脉血流瘀滞， 无自发性返流；二级仅有间歇返流。三级持续返流（3）静脉造影：有助于减少高位结扎手术的失败率以及分析手术失败的原因，（四）精液检查及治疗，精索静脉曲张伴有不育或精液异常不论症状较重均为治疗指征。
7 手术方法：（1）开放减少内静脉 结扎（2）腹腔镜精索静脉结扎（3）精索内静脉转流术（4）精索鞘膜折叠缝合术（5）经皮栓塞
8 思考（1） 、传统精索内静脉高位结扎术后，患者生育率到底有无明显改善？在男性不育患者中约40%存在精索静脉曲张问题，但部分精索静脉曲张较重的患者本身仍然具有生育能力，因此曲张与不育间的核心关联之处是什么，值得探讨，临床上约30～40﹪的患者精索静脉高位结扎术后精液质量改善恢复生育能力。因此充分向病人交待病情后，不育症并精索静脉曲张的患者还是主张手术尝试。思考（2）、保留睾丸动脉和淋巴管的意义到底有多大。睾丸动脉待留与否主要在于手术入路的选择.内环口水平以外的可以选择不保。腹股沟管和外环口的应该保留，否则容易出现术后睾丸萎缩，这些已经得到证实，而保留淋巴管的目的是睾丸鞘膜积液的发生。思考（3）、适应症如何选择：目前医疗环境恶劣，严格掌握指征，且必须降低患者心理预期。不应让患者产生手术后就能生育的想法， 此手术虽小，但易遗漏扎静脉、易复发。适应症：经临床检查确诊为精索静脉曲张症状明显已婚而不育者；禁忌症：由血管压迫而产生精索静脉曲张应根据不同原因进行手术治疗，不宜栓塞。思考（4） 术后复发问题，对于某些侧枝血管与精索静脉相连，未一一结扎就可能重建侧枝，另外漏扎侧枝也是复发的原因。思考（5）、是否用腹腔镜治疗，与开放手术比较，腹腔镜手术有如下优势：视野清晰、易分辨动静脉及其侧枝，避免误扎或漏扎引起睾丸萎缩或复发（2）结扎位置高不会损伤输精管及动静脉。（3）双侧曲张可同时手术。不需另外切口，但一般精索静脉曲张大可不必，但双侧可以选用。有学者认为腹腔镜下分离出精索内动脉，对保护睾丸和附睾功能有一定作用。但该观点还没有定论。
精索静脉曲张是指精索内睾丸静脉形成的蔓状丛发生扩张增粗或迂曲，轻者无症状、 重者引起坠胀不适， 还可以影响睾丸的生精功能。
1 概述
malleozl报告：9.4﹪男子发现精索静脉曲张，左侧者80﹪—90﹪，双侧者少于20﹪。Jakob报告：1072名6‐19岁青少年的体格资料，188名6?9岁少年无精索静脉曲张；831名10?19岁青少年中136患者左侧精索静脉曲张，认为青春期前很少发生此病。青春期后发病率增高可能与身体增高。睾丸体积增大以及睾丸血供增高有关。
2 与病因有关的解剖学原因。睾丸附睾的静脉通过三个通道回流至体循环。（1）多数蔓状静脉丛血管汇集成精索内静脉，于腹膜后上行，左侧精索静脉呈直角进入左肾静脉；右侧呈锐角进入下腔静脉，汇入地点一般在右肾静脉7.5cm。仅有5?10﹪左侧精索内静脉进入右肾静脉。（2）提睾肌静脉血流至腹壁下静脉，再进入髂外静脉。（3）输精管静脉进入髂内静脉。
3左侧发病高的原因：（1）人体多取直立姿势，使精索内静脉血流必需克服重力之自下向上回流。（2）静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。削弱了精索内静脉周围的依托作用。 左侧精索内静脉 的瓣膜缺损或关闭不全多余右侧。（4）左侧精索位于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其舒畅。（5）左侧精索静脉呈直角进入肾静脉.形成稍长，静水压力较高。（6）右髂总动脉可使左髂总静脉受压，影响左输精管静脉回流，形成所谓钜夹现象。
4 精索静脉曲张引起不育的原因。（1）睾丸温度增高，精索静脉曲张的人睾丸温度比正常人平均升高0.6～0.8℃。（2）精索静脉内压力增高，睾丸新陈代谢的秽物不易排出，并大量堆积，有碍精子形成。（3）睾丸组织内的血液co2蓄积出现人体氧和碳酸增高，造成乳酸蓄积，干扰睾丸的 正常代谢，影响精子发生。（4）精索静脉曲张时左肾静脉的血液向做精索内静脉逆流，肾 动脉代谢产物如皮质醇、儿茶酚胺及5?羟基色胺等可能反流进入精索静脉，并对睾丸：生精上皮产生毒性作用。5?羟色胺升高可能引起血管收缩，导致睾丸内不成熟的精子过早脱落。（5）精索静脉曲张会损害睾丸间质细胞。影响睾丸酮的分泌，FSH. 、LH升高，T双氢睾酮下降。
5 临床表现：站立时阴囊肿大，沉重坠胀感平卧休息时减轻。症状与曲张强度不一致， 體查阴囊又见扩张和扭曲的浅蓝色蔓状血管丝，触诊可感觉曲张静脉像蚯蚓团状。
6 诊断：（1） 一般检查：曲张 可为四级：0级无曲张。Valsalva体检不能出现。一级：触诊不明显， 但valslva体检时可出现。二级：扪诊时触及扩张静脉：三级：站立时可看到扩张静脉在阴囊皮肤突现。（2）红外线测温现静脉曲张部位的温度升高。（3）超声波检查结束内静脉反流分为三级。一级结束内静脉血流瘀滞， 无自发性返流；二级仅有间歇返流。三级持续返流（3）静脉造影：有助于减少高位结扎手术的失败率以及分析手术失败的原因，（四）精液检查及治疗，精索静脉曲张伴有不育或精液异常不论症状较重均为治疗指征。
7 手术方法：（1）开放减少内静脉 结扎（2）腹腔镜精索静脉结扎（3）精索内静脉转流术（4）精索鞘膜折叠缝合术（5）经皮栓塞
8 思考（1） 、传统精索内静脉高位结扎术后，患者生育率到底有无明显改善？在男性不育患者中约40%存在精索静脉曲张问题，但部分精索静脉曲张较重的患者本身仍然具有生育能力，因此曲张与不育间的核心关联之处是什么，值得探讨，临床上约30～40﹪的患者精索静脉高位结扎术后精液质量改善恢复生育能力。因此充分向病人交待病情后，不育症并精索静脉曲张的患者还是主张手术尝试。思考（2）、保留睾丸动脉和淋巴管的意义到底有多大。睾丸动脉待留与否主要在于手术入路的选择.内环口水平以外的可以选择不保。腹股沟管和外环口的应该保留，否则容易出现术后睾丸萎缩，这些已经得到证实，而保留淋巴管的目的是睾丸鞘膜积液的发生。思考（3）、适应症如何选择：目前医疗环境恶劣，严格掌握指征，且必须降低患者心理预期。不应让患者产生手术后就能生育的想法， 此手术虽小，但易遗漏扎静脉、易复发。适应症：经临床检查确诊为精索静脉曲张症状明显已婚而不育者；禁忌症：由血管压迫而产生精索静脉曲张应根据不同原因进行手术治疗，不宜栓塞。思考（4） 术后复发问题，对于某些侧枝血管与精索静脉相连，未一一结扎就可能重建侧枝，另外漏扎侧枝也是复发的原因。思考（5）、是否用腹腔镜治疗，与开放手术比较，腹腔镜手术有如下优势：视野清晰、易分辨动静脉及其侧枝，避免误扎或漏扎引起睾丸萎缩或复发（2）结扎位置高不会损伤输精管及动静脉。（3）双侧曲张可同时手术。不需另外切口，但一般精索静脉曲张大可不必，但双侧可以选用。有学者认为腹腔镜下分离出精索内动脉，对保护睾丸和附睾功能有一定作用。但该观点还没有定论。