【摘 要】
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在2004年脑动脉瘤之后,玛丽·麦克林顿被收入西雅图的弗吉尼亚-梅森医疗中心.在接受X光检查的准备过程中,这位69岁的老人并没有被注射一种本该被注射、能突出显示血管的染色
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在2004年脑动脉瘤之后,玛丽·麦克林顿被收入西雅图的弗吉尼亚-梅森医疗中心.在接受X光检查的准备过程中,这位69岁的老人并没有被注射一种本该被注射、能突出显示血管的染色剂,而是被注射了氯己定,一种杀菌剂.这两者都是无色液体.染色剂是无害的;杀菌剂被证明是致命的.在肾功能衰竭、一次中风和两次心脏骤停之后,麦克林顿在19天后死亡.rn作为回应,弗吉尼亚-梅森承诺提高医疗安全.它采用了一种让人意想不到的模式:丰田生产体系(TPS)——日本汽车制造商的“精益”生产技术.医院的几乎每一部分,从放射科到招聘部,都进行了分析和标准化.工作人员接受了培训,以提高安全意识.如今弗吉尼亚-梅森以其安全记录而自豪,并将其从丰田那里获取的经验推广给世界各地的医院.
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