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近年来我国的基本医疗保险政策发生着重大的变化，医保覆盖全民的目标基本实现，由此带来医院业务收入的绝大多数来自医保患者发生的医疗费用。参保患者就医就诊发生的医疗费，医院基本能实现即时结算，就地减免的惠民政策，即医院先垫付医药费用，然后按月向医保经办机构申报，但医保基金补偿支付方式及质量管理（考核）多样化，审核付款就需要一个过程，对医院来说会产生大量“在途”资金，这就给医院会计账务处理工作带来了很大难度，加之医疗服务收费及单病种包干政策之间存在较大矛盾。因此，医院需要采用科学合理的管理方法来提高医保管理的效率。
我国的基本医疗保险政策是基本解决人民群众“看病难，看病贵”的问题，因此医疗保险政策的报销比例基本上逐年有所提高，由此带来医院业务收入的绝大多数来自医保患者发生的医疗费用，而医保基金补偿支付款滞后。所以医院很难准确确认住院医疗收入，并且单病种包干超标、超总额包干扣款、医保审核扣款等的问题，给会计账务处理带来了很大难度，本文首先分析了医院医保管理中存在的问题，然后简单分析了医院医保管理和会计核算之间的关系，最后分析提高会计核算效率和医院医保管理水平的方法。
一、当前我国医院医保管理存在的主要问题分析
（一）医院账务管理与医保结算之间的矛盾
本文以云南省某市一专科医院为研究对象。如下表1所示为本医院医保经办机构核予医院的住院医保补偿分配情况
从以上数据可以看出，参保患者的住院费用逐年递增，医院按实际发生的住院费用申报医保补偿随之增加，如上表2015年度总住院费用较2014年度增长了3.95个百分点，2015年度申报基金补偿较2014年度增长了0.16个百分点。医保核给医院的总额包干数也在提高，2015年度较2014年增长6.73个百分点，但全年医保补偿仍连年不足，2013年度不足18.3%，2014年度不足28.88%，2015年度不足33.23%。医保补偿连年不足对医院的运营资金造成很大不利影响。医院只有借助延后支付药品或耗材采购费用的形式，以保证医院资金的正常运行，这些问题给医院的各项决策带来很大消极影响。
（二）医保账务处理与收入确认难度大
由于医保考核与付款方式较多，造成支付给医院的款项滞后，加之超总额包干扣款、临床路径超标扣款、医保审核违规扣款，暂扣每月申报医保基金10%作为医疗服务质量保证金等，如表1暂扣2013年114.55万元，2014年143.17万元，2015年188.55万元，该类质量保证金往往要等到次年2月份医保经办机构进行年度综合考核后，按考核分值来支付，如年度综合考核分值为优秀的全额返还暂扣质量保证金，考核分值为良好的返还90%，，考核分值为合格的返还80%，考核分值为基本合格的返还70%等等，这些确定的或不确定的因素，若财务会计当月按发生的住院费用（应收未收账款）确认医疗收入，容易造成收入虚增。
（三）单病种包干及诊疗收费之间存在较大矛盾
单病种包干是医保经办机构依照具体疾病的临床路径估算的费用再对应下浮10%到30%之后确定的金额，通常比实际发生的诊疗费低。而诊疗过程涉及多个科室，各科室不准自行分解收费项目结算，这就给相关科室如何收费及医院财务处理带来很大困难。
二、医院会计核算策略与医保管理方法
依据上文总结的医院财务管理与医保结算方式之间存在的一系列应问题，笔者在全面分析出现以上问题原因的基础上，依据自身多年医院财务管理工作经驗，有针对性地提出了一些解决对策，以期能提高管理效率，并供同仁有所参考。
（一）加大医保应收账款管理力度
为有效解决医院对医保患者应收未收账款问题，在实际操作中应做好以下几点：①加大对住院患者应收未收医保账款的管理力度，及时核对相关账目，保证住院患者应收未收款数目的精准性，出院结算严格按医疗保险政策规定的疾病种类，选择对应的路径正确结算，同时努力做好医保患者出院相关材料的上报工作，以保证上报出院患者材料与系统上传住院结算信息的一致性，从而规避存在违规扣款的风险。这就需要医院领导层重视医院医保管理工作，要精心挑选高素质的会计人员专门管理医保住院对账、应收账款、出院结算等业务。②财务部门应对医保患者应收账款依照会计核算年度、医保险种、经办机构，设计明细的二级、三级、四级会计科目，以灵活应对每一种医保险种、每一个医保经办机构的具体结算方法，并且还有利于及时更正与查询各医保险种、各年度应支付的准确费用，否则极易因时间过长、业务量过大而导致漏账情况的出现。
（二）制定单病种治疗的管理方案
医师在诊治住院病人需按单病种实施临床路径治疗方案的情况，治疗过程需要一个多环节密切配合、相互衔接的系统过程，为高质量提供诊疗服务及践行医保利民惠民的政策，医院必须制定科学而合理的单病种治疗管理方案，重视对单病种诊疗成本的精准核算。在实际操作中，应做好以下几点：①医院应依照临床路径合理制定单病种治疗方案，涵盖住院时间、住院费用标准、治疗方式、检查项目等。②依照诊疗流程及各个治疗环节的成本，将单病种包干成本分解到各个相关科室，并提供给这些科室具体的收费标准，以合理保证临床路径治疗疗效、成本与住院医疗费之间的关系，确保会计确认收入的准确性。
（三）提高医院医保管理水平措施
第一医院医保管理部门应积极组织财务管理人员全面的学习最新医疗保险政策，依据财务人员的实际情况制定合理的培训计划，并以制度形式强制落实。为激励财务人员深入学习医保政策，医院应将其学习情况与专业岗位考核挂钩。第二，医院医保管理部门人员应不断提升自己的业务能力，其自身应具有较高的学习意识，积极学习现行的医保政策及财务管理知识，保持与各临床、医技、账务科室畅通的信息沟。在年初将医保核予总额包干数根据临床科室的业务量、年度预算、成本核算的情况进行分配。在此基础上制定一个合理总额包干数分配标准，并持续跟踪各临床科室业务收入与包干金额分配的进度，根据年度预算数，成本核算之间的关系，对临床科室及医技科室进行评价，及时反馈评价信息，从而可以控制个别医师过度检查，过度治疗的行为，达到控制医疗费用过快增长，节约医疗成本，促使医院发生的医疗费用与医保包干金额之间能保持一个合理增长幅度，另一方面可以进一步提高财务确认收入的准确性。第三医院医保部门要加强与医保经办机构的充分沟通。医院医保部门要结合实际工作，积极主动地向医保经办机构献计献策，就医院管理中存在的问题进行沟通，若医院遇有特殊情况，年度内发生较大突发事件，市场价格大幅度变动等，对医疗费用影响较大，应及时反映，对年度包干数在协商的基础上申请适当调整增加，目的是为了防止因医保补偿高度不足影响医护人员的积极性，防止降低服务，治疗不足，推诿患者，医院医保部门要努力营造“医保、医院、患者”共赢局面。（作者单位为保山市第三人民医院）
我国的基本医疗保险政策是基本解决人民群众“看病难，看病贵”的问题，因此医疗保险政策的报销比例基本上逐年有所提高，由此带来医院业务收入的绝大多数来自医保患者发生的医疗费用，而医保基金补偿支付款滞后。所以医院很难准确确认住院医疗收入，并且单病种包干超标、超总额包干扣款、医保审核扣款等的问题，给会计账务处理带来了很大难度，本文首先分析了医院医保管理中存在的问题，然后简单分析了医院医保管理和会计核算之间的关系，最后分析提高会计核算效率和医院医保管理水平的方法。
一、当前我国医院医保管理存在的主要问题分析
（一）医院账务管理与医保结算之间的矛盾
本文以云南省某市一专科医院为研究对象。如下表1所示为本医院医保经办机构核予医院的住院医保补偿分配情况
从以上数据可以看出，参保患者的住院费用逐年递增，医院按实际发生的住院费用申报医保补偿随之增加，如上表2015年度总住院费用较2014年度增长了3.95个百分点，2015年度申报基金补偿较2014年度增长了0.16个百分点。医保核给医院的总额包干数也在提高，2015年度较2014年增长6.73个百分点，但全年医保补偿仍连年不足，2013年度不足18.3%，2014年度不足28.88%，2015年度不足33.23%。医保补偿连年不足对医院的运营资金造成很大不利影响。医院只有借助延后支付药品或耗材采购费用的形式，以保证医院资金的正常运行，这些问题给医院的各项决策带来很大消极影响。
（二）医保账务处理与收入确认难度大
由于医保考核与付款方式较多，造成支付给医院的款项滞后，加之超总额包干扣款、临床路径超标扣款、医保审核违规扣款，暂扣每月申报医保基金10%作为医疗服务质量保证金等，如表1暂扣2013年114.55万元，2014年143.17万元，2015年188.55万元，该类质量保证金往往要等到次年2月份医保经办机构进行年度综合考核后，按考核分值来支付，如年度综合考核分值为优秀的全额返还暂扣质量保证金，考核分值为良好的返还90%，，考核分值为合格的返还80%，考核分值为基本合格的返还70%等等，这些确定的或不确定的因素，若财务会计当月按发生的住院费用（应收未收账款）确认医疗收入，容易造成收入虚增。
（三）单病种包干及诊疗收费之间存在较大矛盾
单病种包干是医保经办机构依照具体疾病的临床路径估算的费用再对应下浮10%到30%之后确定的金额，通常比实际发生的诊疗费低。而诊疗过程涉及多个科室，各科室不准自行分解收费项目结算，这就给相关科室如何收费及医院财务处理带来很大困难。
二、医院会计核算策略与医保管理方法
依据上文总结的医院财务管理与医保结算方式之间存在的一系列应问题，笔者在全面分析出现以上问题原因的基础上，依据自身多年医院财务管理工作经驗，有针对性地提出了一些解决对策，以期能提高管理效率，并供同仁有所参考。
（一）加大医保应收账款管理力度
为有效解决医院对医保患者应收未收账款问题，在实际操作中应做好以下几点：①加大对住院患者应收未收医保账款的管理力度，及时核对相关账目，保证住院患者应收未收款数目的精准性，出院结算严格按医疗保险政策规定的疾病种类，选择对应的路径正确结算，同时努力做好医保患者出院相关材料的上报工作，以保证上报出院患者材料与系统上传住院结算信息的一致性，从而规避存在违规扣款的风险。这就需要医院领导层重视医院医保管理工作，要精心挑选高素质的会计人员专门管理医保住院对账、应收账款、出院结算等业务。②财务部门应对医保患者应收账款依照会计核算年度、医保险种、经办机构，设计明细的二级、三级、四级会计科目，以灵活应对每一种医保险种、每一个医保经办机构的具体结算方法，并且还有利于及时更正与查询各医保险种、各年度应支付的准确费用，否则极易因时间过长、业务量过大而导致漏账情况的出现。
（二）制定单病种治疗的管理方案
医师在诊治住院病人需按单病种实施临床路径治疗方案的情况，治疗过程需要一个多环节密切配合、相互衔接的系统过程，为高质量提供诊疗服务及践行医保利民惠民的政策，医院必须制定科学而合理的单病种治疗管理方案，重视对单病种诊疗成本的精准核算。在实际操作中，应做好以下几点：①医院应依照临床路径合理制定单病种治疗方案，涵盖住院时间、住院费用标准、治疗方式、检查项目等。②依照诊疗流程及各个治疗环节的成本，将单病种包干成本分解到各个相关科室，并提供给这些科室具体的收费标准，以合理保证临床路径治疗疗效、成本与住院医疗费之间的关系，确保会计确认收入的准确性。
（三）提高医院医保管理水平措施
第一医院医保管理部门应积极组织财务管理人员全面的学习最新医疗保险政策，依据财务人员的实际情况制定合理的培训计划，并以制度形式强制落实。为激励财务人员深入学习医保政策，医院应将其学习情况与专业岗位考核挂钩。第二，医院医保管理部门人员应不断提升自己的业务能力，其自身应具有较高的学习意识，积极学习现行的医保政策及财务管理知识，保持与各临床、医技、账务科室畅通的信息沟。在年初将医保核予总额包干数根据临床科室的业务量、年度预算、成本核算的情况进行分配。在此基础上制定一个合理总额包干数分配标准，并持续跟踪各临床科室业务收入与包干金额分配的进度，根据年度预算数，成本核算之间的关系，对临床科室及医技科室进行评价，及时反馈评价信息，从而可以控制个别医师过度检查，过度治疗的行为，达到控制医疗费用过快增长，节约医疗成本，促使医院发生的医疗费用与医保包干金额之间能保持一个合理增长幅度，另一方面可以进一步提高财务确认收入的准确性。第三医院医保部门要加强与医保经办机构的充分沟通。医院医保部门要结合实际工作，积极主动地向医保经办机构献计献策，就医院管理中存在的问题进行沟通，若医院遇有特殊情况，年度内发生较大突发事件，市场价格大幅度变动等，对医疗费用影响较大，应及时反映，对年度包干数在协商的基础上申请适当调整增加，目的是为了防止因医保补偿高度不足影响医护人员的积极性，防止降低服务，治疗不足，推诿患者，医院医保部门要努力营造“医保、医院、患者”共赢局面。（作者单位为保山市第三人民医院）