近几年,在国家“健康中国”战略和一系列政策利好推动下,健康保险的发展方兴未艾。因经济水平和生活水平的提升、慢性疾病的发生率升高、医疗科技的高速的发展和医疗费用的大幅增加等多种因素叠加影响,健康保险的市场需求日益旺盛。但健康保险产品所具有的独特性、健康保险对象所具有的特殊风险性和国内健康市场发展的不充分、不平衡,导致我国健康保险呈现高增长、高风险、高赔付、高成本的经营现状,严重影响和制约了健康保险的长远发展,保险密度和保险深度都远低于世界平均水平。而风险管理能力低、经营不善导致的理赔纠纷不断又削弱了人们对健康保险的信任度。Y公司自2008年开始经营健康保险至今已有十余年,积累了一定的经营经验,但业务规模始终不大,增速低于行业增速,承保利润低于同业,反应出Y公司在健康保险的经营管理上,尤其是风险管控上,还存在薄弱地带。本文通过对国内外先进的健康保险经营经验和理赔风险管理措施的了解、学习和研究分析,梳理了 Y公司健康保险理赔风险管理的现状,分析了 Y公司健康保险理赔风险管理存在的问题,综合运用现场调查、问卷调查、专家调查等方法,制定出具有可行性的风险管理方案,研究Y公司在实施风险管理方案时需提供的保障措施,以期实现Y公司健康保险理赔风险管理能力增强、助力健康保险快速健康发展的目标。本文首先针对课题的研究背景和意义、国内外的研究现状及理赔风险管理基本理论等进行阐述,确定本次写作的研究内容、方法与目标;然后,针对目前Y公司健康保险发展的状况和理赔风险管理现状运用访谈方式进行了质性研究,对Y公司健康保险发展的困境、方向、理赔风险管理的重要性及在风险识别、风险评估、风险控制各环节存在的问题进行了深入的调研和分析;紧接着,针对发现的理赔风险管理问题提出了具有可行性的风险管理优化方案,构建了简易的风险管理模型;最后分析了 Y公司在实施风险管理优化方案时需要提供的政策、技术、人力、服务等各方面的保障措施,并对研究结论存在的问题和局限性进行了总结,对下一步的研究方向进行了展望。希望本文能给Y公司和经营健康保险的同行带来一点启发和改变。