目的探讨一体化系统治疗(复合术式：取栓+球囊扩张+支架植入、内膜剥脱+球囊扩张+支架植入,腔内血管成形术：球囊扩张+支架植入)复杂型糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症(DLASO)的疗效、影响疗效的相关因素及其阿托伐他汀干预作用的研究。方法1.选择住院治疗的338例下肢动脉硬化闭塞症患者,随机分为两组,其中糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症(diabetes lower extremity arteriosclerosis obliterans DLASO)198例(61例为双侧病变)259侧肢体,非糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症(lower extremity atherosclerotic occlusive disease,LEAOD)120例(41例为双侧病变)161侧肢体。根据术前的CTA (CT血管造影)结果制定治疗方案。术前CTA提示病变血管有血栓者先行取栓治疗,股浅动脉开口处狭窄或闭塞者先行局部内膜剥脱术,术中血管造影确定病变血管狭窄部位,再行血管腔内介入治疗。主要操作步骤：术野消毒,局部麻醉成功后,切开皮肤及浅筋膜,游离出股总动脉、股浅动脉及股深动脉,静脉内注射肝素50mg(按每公斤体重0.8mg计算),阻断总动脉、股深动脉及股浅动脉或髂动脉远心端,切开股浅动脉前壁约1.5cm,应用5F的球囊取栓导管插入股浅动脉或髂动脉取出的血栓,股动脉开口处闭塞者行局部内膜剥脱术。造影证实病变部位及程度。选择适当导丝,必要时选择导管导丝配合使导丝通过狭窄或闭塞的病变部位。根据病变部位及长度选择相应的球囊(意大利英泰克公司生产的球囊：球囊直经2.50mm、3.00mm、4.00mm、6.00mm、7.00mm,长度40mm、60mm、80mm、120mm)进行扩张,以标准压力泵扩张,压力为6～12atm,每次扩张1-3min,必要时可重复1～2次,术中经动脉给予5000U～7000U的肝素。术中遇有夹层或扩张效果不佳时植入镊钛合金支架(美国强生公司)。术毕经动脉给予尿激酶100000U。如果术后病变血管出现痉挛,经动脉注射0.1～0.2mg硝酸甘油。术后对于流出道不良的患者,患肢动脉内留置硬膜外导管,持续输入凯时20ug+生理盐水200ml治疗1周。术后皮下注射低分子肝素5000U/12h一次,连用5d,终生口服阿司匹林100mg/d。通过病人复诊和电话联系对出院患者进行6-36个月的随访。观察患者的跛行症状、静息痛的变化,进行阶段性测压、多普勒血流测定；必要时行CTA检查,判断血管的通畅情况,所有数据经Excel录入,SPSS10.0统计软件分析。2.采用腔内血管成形术治疗160例(DLASO108侧肢体、LEAOD113侧肢体),人工血管旁路移植术治疗68例DLASO33侧肢体、LEAOD35侧肢体,两组在性别、年龄等方面无显著性差异,具有可比性。系统观察其出院后的疗效结果,同时调查并记录每个人的吸烟、高血压、高胆固醇血症、血糖控制不稳等生活习性情况,将所得数据进行统计分析,观察影响疗效的相关因素。3.将24只新西兰白兔随机分为四组：正常对照组(N组),高脂模型组(Ⅰ组)、高脂+球囊损伤模型组(Ⅱ组)、高脂+球囊损伤+阿托伐他汀组(Ⅲ组)。正常对照组给予普通饲料喂养.其余三组给予含1.3%胆固醇饲料.高脂饮食后一周开始阿托伐他汀5mg/kg/d)7周,第五周末行球囊损伤术,第1周末、第9周末取空腹血标本,测胆固醇(TC)、甘油三酯(TGh TNF-α、 IL-6等炎症因子。实验末取损伤腹主动脉中段动脉行HE染色,β型血小板源性生长因子受体(PDGFR-β)免疫组化染色,组织病理学分析。4.选择复合术式治疗的糖尿病性下肢动脉硬化闭塞症患者118例,随机分为对照组(60例)和观察组(58例),观察组每日一次口服阿托伐他汀20mg,两组均给予每日一次口服肠溶阿司匹林100mg治疗,观察两组治疗前及治疗后4周、12周、24周、的病变血管的通畅率、C反应蛋白(CRP)、血脂及下肢动脉内-中膜厚度(IMT)变化情况,观察阿托伐他汀对病变血管通畅率的影响。结果1.复合术式治疗DLASC、 LEAOD的首次通畅率318例患者中初次治疗成功率分别为,DLAOD初级血管90%,次级血管92%,LEAOD初级血管91%,次级血管94%。随访6～36个月,复诊时患者复查CTA,观察其下肢血管的通畅情况。两组的首次通畅率随随访时间延长而降低,DLAOD组尤为明显。随访24个月后,DLASO次级血管的通畅率显著低于LEAOD (P<0.05)。2.复合术式治疗DLASO、 LEAOD的累积二次通畅率随访6-36个月,D1ASO初级血管的累积二次通畅89%～67%,次级血管的累积二次通畅率为93%～73%。结果表明DLASO初级血管的通畅率低于LEAOD初级血管的通畅率,但无统计学意义；DLASO与LEAOD患者再狭窄或闭塞后可反复行血管腔内治疗,且疗效满意。3. DLASO, LEAOD支架植入后狭窄率的比较两组支架植入组的狭窄率显著低于单纯球囊括张组(P<0.05)。单纯球囊扩张与支架植入后的狭窄率DLASO组均高于LEAOD组,但无统计学意义。DLASO与LEAOD组支架植入可有效减低再狭窄的发生。4.复合术式治疗DLASO与LEAOD的临床疗效LDLASO患者“复合术式”二次治疗成功率高于DLASO患者,DLASO患者的截肢率高于LDLASO患者,但均无统计学意义。5.腔内血管成形术与人工血管旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效比较及其相关影响因素的研究人工血管旁路移植术治疗DLASO, LEAOD次级血管行腔内后初级血管的通畅率与单纯腔内治疗无差别,即无统计学意义。腔内血管成形术治疗DLASO复发率相关因素分析将单因素分析发现的与DLASO行腔内血管成形术治疗后复发率有关的因素：吸烟、高血压、高胆固醇血症、血糖控制不稳,引入logistic回归模型分析,在多因素水平筛选与复发率相关的因素,吸烟、高血压、血糖控制不稳3个因素是DLASO行复合术式治疗后复发率相关的因素。6.动物实验表明：高脂模型组(Ⅰ组)、高脂+球囊损伤模型组(Ⅱ组)血胆固醇明显升高,阿托伐他汀可降低血胆固醇。Ⅰ、Ⅱ组兔血IL-6、TNF-a较正常组明显升高(P<0.05)。Ⅲ组(阿托伐他汀干预组)与Ⅱ组(单纯球囊损伤模型组)比较血IL-6、TNF-a含量明显下降(P<0.05)。阿托伐他汀治疗组所有内膜增生轻微。高脂模型组(Ⅰ组)、高脂+球囊损伤模型组免疫组化染色均有表达并高于正常对照组和阿托伐他汀干预组。7.阿托伐他汀对复合术式治疗下肢动脉硬化闭塞症后再狭窄的干预作用两组病变血管的血管通畅率随随访时间的延长出现不同程度的下降,观察组无明显变化。随访24周后,对照组的血管通畅率明显低于观察组(P<0.05)。表明阿托伐他汀具有干预下肢动脉硬化闭塞症治疗后再狭窄的作用。结论1.系统方法治疗下肢动脉硬化闭塞症适应症范围广泛,可解决传统方法不能一次性治疗复杂的病例间题,此术式在局部麻醉进行,最大限度地减少了麻醉带来的并发症的风险,同时也减少了传统手术对患者的过度损伤,相对缩短了治疗的时间,且可重复治疗,疗效肯定。2.人工血管旁路移植术治疗DLASO、 LEAOD与单纯腔内治疗效果没有差别。吸烟、高血压、血糖控制不稳3个因素与DLASO治疗后再狭窄及闭塞相关。控制相关影响因素,可有效提高下肢动脉硬化闭塞症治疗的疗效。3.高胆固醇饮食加球囊损伤可造成广泛的内膜的增生,阿托伐汀治疗可减轻内膜增生。球囊损伤造成血管中膜厚度增加,PDGFR-β表达增。阿托伐他汀治疗组血管中表达减少,中膜无明显增厚。4.阿托伐他汀抑制血管内膜的增生,阻止了病变血管动脉硬化的进程。阿托伐他汀有预防系统治疗后病变血管再狭窄的作用,提高了系统治疗病变血管的通畅率。