本文主要是从多维视角分析和研究新型农村合作医疗制度的发展问题。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度,目的是为了解决农民的就医问题,减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民的健康水平。对新型农村合作医疗制度的健康、可持续发展问题进行研究具有十分重要的理论和现实意义。这不仅可以进一步加深人们对新型农村合作医疗制度可持续发展重要性的认识,而且有助于我们从理论上进一步明确新型农村合作医疗制度实现可持续发展的条件和运行机理,也有助于我们从制度上进一步揭示新型农村合作医疗制度未来的发展趋势和创新方向。目前,国内外学术界对新型农村合作医疗制度的研究主要集中在以下几个方面:关于新型农村合作医疗制度的筹资机制研究;关于新型农村合作医疗制度的补偿机制研究;关于政府在新型农村合作医疗制度建立与完善中的职责研究;关于新型农村合作医疗制度试点的实践模式研究;关于新型农村合作医疗制度实施效果的评价指标研究等。这些研究成果,为进一步深入、系统的研究积累了丰富的经验,打下了良好的基础。但是,如同我国新型农村合作医疗制度在实践上还存在着很多欠缺和不足一样,对新型农村合作医疗制度理论上的研究也还存在着一些缺憾。如在已有的研究中,对新型农村合作医疗制度本身的研究较多,但对新型农村合作医疗制度赖以存在的社会环境研究得较少;对政府在新型农村合作医疗制度建设和完善中的职责和作用研究得较多,但对农民这一主体在新型农村合作医疗制度建设和完善中的参与机制和参与作用研究得较少;对如何加强对合作医疗需方的管理研究较多,但对如何加强对合作医疗供方的有效管理研究得较少;特别是从制度设计、主体职责、外部环境等多维视角全面分析和探讨新型农村合作医疗制度可持续发展的理论和实证研究还比较缺乏。本文在学术界已有研究成果的基础上,对当代中国新型农村合作医疗制度的发展问题进行了全面的多视角的分析和研究。具体的研究思路是:从全面建设小康社会和大力推进社会主义新农村建设以及构建社会主义和谐社会的大背景出发,以马克思主义经典作家的社会保障理论和合作经济理论、中国共产党有关农村医疗保障的相关理论、西方相关社会保障理论为依据,采用规范分析与实证分析相结合、定性分析与定量分析相结合等多种研究方法,从历史与现实、理论与实践、必要性和可行性、制度与环境、主体功能与主体行为等多重视角,对实现我国新型农村合作医疗制度可持续发展的必要性、可行性及现实路径进行全方位、多领域的分析和研究,目的就是探寻能确保我国新型农村合作医疗制度实现可持续发展的有效对策和思路,以最终实现新型农村合作医疗制度的健康、可持续发展。本文的创新之处主要体现在:一是从理论上对建立和发展我国新型农村合作医疗制度的必要性和可行性作了全方位、多视角的分析,揭示了建立和发展我国新型农村合作医疗制度的理论依据、现实依据和可行条件。二是基于调研获取的大量可靠的统计资料和数据,对我国新型农村合作医疗的运行状况作了较为详尽、系统地描述,并对这一制度存在的问题和成绩进行了客观、全面地整理和分析;三是从制度设计、主体职责、外部环境等不同视角,就如何顺利推进我国新型农村合作医疗制度的健康、可持续发展问题提出了一些自己的观点和主张。新型农村合作医疗制度是在传统农村合作医疗制度的基础上演变而来的。回顾与反思我国传统农村合作医疗制度的曲折发展历程,可以使我们得到很多有益的经验和启示。20世纪60-70年代是传统农村合作医疗制度在我国农村的兴盛时期,兴盛的原因主要在于:政府强有力的行政性推动使农村合作医疗的迅速发展获得了强大的外力;“政社合一”的人民公社体制为农村合作医疗的迅速发展提供了必要的体制保障;低成本运营的医疗服务供给体系为农村合作医疗的蓬勃发展提供了重要的制度运行基础;农民群众的积极参与为农村合作医疗的迅速发展提供了必要的群众基础。20世纪80-90年代我国传统农村合作医疗大面积解体,而且恢复与重建困难。造成这种状况的原因主要在于:政府职能缺位制约了农村合作医疗的恢复与发展;集体经济组织力量弱化直接削弱了农村合作医疗的经济和组织基础;传统农村合作医疗自身的制度缺陷使其难以适应新的挑战;农民参与意愿不强使合作医疗的发展在很大程度上失去了群众基础;医疗服务过度市场化改革导致的医疗费用不断上涨使传统农村合作医疗难以为继。通过对我国传统农村合作医疗制度曲折发展历程的历史性回顾与反思,我们得出了三点结论:其一,完善的制度设计是确保合作医疗制度可持续发展的基础性保障;其二,适宜的制度环境是确保合作医疗制度可持续发展的必要条件;其三,政府的积极干预和公共支持是确保合作医疗制度可持续发展的关键。建立和发展我国新型农村合作医疗制度不仅是必要的,而且是可行的。其必要性可以从理论依据和现实依据两个方面分析。理论依据主要包括:马克思主义经典作家关于社会保障理论和合作经济理论的相关论述为其提供了重要的理论指导;以毛泽东、邓小平、江泽民、胡锦涛等为代表的中国共产党人所提出的关于农村医疗卫生事业发展思想为其提供了直接的理论依据;西方国家有关学者关于风险理论、反贫困理论、福利经济理论、人力资本理论、国家干预理论的论述从不同方面为其提供了有益的理论借鉴。现实依据主要包括:建立和发展新型农村合作医疗制度是维护和保障公民健康权的内在要求;是全面建设小康社会的必然要求;是顺利推进社会主义新农村建设的重要保证;是建设社会主义和谐社会的重要措施。建立和发展新型农村合作医疗制度的可行条件是:经济的快速发展和经济实力的不断增强为其提供了必要的经济基础;党和政府对“三农”问题的高度重视为其提供了强有力的政治保证;全社会对“三农”问题的高度关注为其提供了十分有利的社会条件;我国农村医疗卫生事业的发展为其提供了必要的人才条件和组织条件。建立和发展新型农村合作医疗制度的必要性和可行性的统一,昭示了这一制度可持续发展的历史必然性。建立和发展新型农村合作医疗制度是一项复杂而又艰巨的社会系统工程,不可能一蹴而就,必须先行试点,取得经验后再逐步推广。2003年以来,我国新型农村合作医疗制度的试点进展顺利,成效明显,为实现新型农村合作医疗制度的健康、可持续发展积累了必要的经验,打下了良好的基础。其一,新型农村合作医疗的制度框架和运行机制已经基本形成,各级政府有关新型农村合作医疗的管理制度日趋完善,在组织管理上也已经形成了自上而下、政府领导、卫生部门主管、相关部门协调配合、经办机构进行日常业务运作的组织体系。其二,农民参与新型农村合作医疗的热情不断提高,新型农村合作医疗覆盖面不断扩大,农民的医疗负担有所减轻,农民“因病致贫、因病返贫”问题有所缓解。其三,农村定点医疗机构的服务条件有所改善,服务质量和水平有所提高,农村定点医疗机构开始走向良性发展的轨道。现行新型农村合作医疗制度在制度设计及制度运行等方面尚存在一些缺陷和问题。其一,制度本身还存在着一些不完善的地方。如在筹资环节,还存在着筹资水平低、筹资渠道不畅、筹资不公平等问题;在补偿环节,还存在着补偿受益面窄、补偿程度低、报销程序繁琐等问题;在基金监管环节,还存在着基金被挤占、被挪用、被贪污的监管漏洞。其二,在制度运行过程中还存在着主体功能作用发挥不充分、主体行为不规范等问题。如政府在推动新型农村合作医疗制度的过程中还存在着诸如宣传不到位、监管不力、立法滞后等问题;农民还存在着参合意愿不强以及参合过程中的“逆向选择”和“道德风险”等问题;定点医疗机构还存在着诱导农民医疗需求、诊疗不规范、服务能力低下等问题。其三,在外部环境方面还存在着种种不利于甚至制约新型农村合作医疗制度可持续发展的因素。这些问题如不能及时得到有效地解决,将可能降低这项制度的保障效力或者导致制度目标的偏离,阻碍新型农村合作医疗制度的健康运行和可持续发展。要实现新型农村合作医疗制度的健康、可持续发展,不仅要解决好新型农村合作医疗制度的科学设计问题,而且必须充分发挥各主体的职能作用并不断规范各主体的行为,同时还必须不断为新型农村合作医疗制度的健康发展创造适宜的外部环境。其一,必须解决好新型农村合作医疗制度本身的科学设计和不断完善问题。要在详细调查研究的基础上,根据有关科学原理,不断创新和完善新型农村合作医疗制度的筹资机制和补偿机制。其二,必须把政府、参合农民、定点医疗机构三方主体的积极性充分调动起来,有效发挥三方主体的功能和作用。一是政府必须吸取传统农村合作医疗兴衰的经验教训,借鉴国外好的做法,切实承担起制度设计、宣传发动、资金投入、组织协调、管理监督、卫生服务、行政立法等多项重要职能。二是必须充分重视并充分发挥农民在新型合作医疗制度中的主体地位和作用,千方百计调动广大农民群众参与的积极性,同时,还必须采取有效措施尽可能地减少或避免参合农民的“逆向选择”和“道德风险”。三是必须加强对新型农村合作医疗定点机构的管理和监督,强化其医疗服务意识,规范其医疗服务行为,确保其为参合农民提供规范、质优、价廉的医疗服务。其三,必须不断优化新型农村合作医疗制度发展的外部环境。如千方百计增加农民收入、深化农村药品市场改革、加强农村医疗卫生服务体系建设、完善农村医疗救助制度等。制度的完善是一个过程,需要与时俱进。随着社会经济的不断发展,新型农村合作医疗制度面临的外部环境在不断变化,同时,随着新型农村合作医疗制度的不断推行,制度本身面临的新问题也会不断出现,解决问题的方案也必须随实践的发展而不断调整和完善。因此,对新型农村合作医疗制度可持续发展问题的研究本身也应该具有可持续性。