1研究背景及课题来源早孕期(11～13+6周)超声检查于20世纪90年代初兴起,最初用于筛查21-三体,然后扩展至筛查13-三体、18-三体,经过十多年的临床经验总结,发现该时期超声检查能发现80%以上的胎儿畸形。早孕期超声筛查有较多的好处,一方面提供更多的时间进行观察,也提供更多的时间给孕妇及家属做决定；另一方面使胎儿异常诊断时间提前,在建立深厚母子感情之前引产,明显减少了对孕妇生理及心理的伤害。随着早孕期结构筛查越来越受重视,对早孕期胎儿结构筛查的诊断价值评估也显得极为重要。胎儿肢体畸形常合并许多基因综合征和合并畸形,且常常带来较差的预后,目前已有关于早孕期肢体畸形的个案报道和回题性研究，正是了早孕期超声筛查胎儿肢体畸形的可行性，但是仍然缺乏大样本的前瞻性研究分析。深圳市妇幼保健院于2005年在国内率先开展早孕期(11～13+6周)胎儿畸形超声筛查,并对该时期超声检查进行了详细的规范。主要内容包括非整倍体畸形早孕期超声筛查(胎儿NT值、鼻骨、静脉导管),颅面部、心脏、肢体、腹壁等结构畸形的筛查,旨在总结出一系列早孕期胎儿超声检查方法。在此背景下,笔者于2011年3月参与“十一五”国家科技支撑计划课题“严重胎儿结构异常影像学产前筛查和诊断新技术”(编号：2006BAI05A04)的部分研究。2研究目的和意义研究早孕期进行胎儿肢体畸形筛查的可行性，探讨早孕期连续顺序追踪超声法筛查胎儿肢体畸形的价值，以期归纳总结早孕期胎儿肢体结构畸形的声像图特征,为早孕期胎儿肢体超声检查提供技术标准和检查规范。将胎儿肢体畸形筛查时间提前至早孕期,在孕妇尚未感觉胎动、建立深厚母子感情之前,让孕妇及其家属了解胎儿情况,减少终止妊娠给孕妇身心带来的痛苦。3研究资料和方法3.1研究资料：2008年10月至2011年1月在南方医科大学附属深圳妇幼保健院超声科进行早孕期(11～13+6周)超声检查的孕妇,夫妇双方均为中国本土居民。单胎或双胎妊娠。检查前对孕妇进行详细的填表式调查问卷,内容包括父母基本资料及个人病史、本次妊娠记录、既往生育史等。对每一入组胎儿记录孕期超声检查结果、染色体结果、产后情况等。追踪方式包括查阅电子病历、电话随访家属、查阅深圳市出生缺陷网站等。3.2研究方法：使用西门子Acuson Sequoia512型、Acuson Antares、Acuson S2000型彩色多普勒超声仪,经腹部探头频率为4.0-6.0MHz。所有检查均严格按照英国胎儿医学基金会以及深圳市妇幼保健院11-13+6周《产前超声检查指南》的标准,由获得资格认证且有丰富经验的医师完成。对每一胎儿进行常规产科超声检查并测量颈项透明层(nuchal translucency,NT)与头臀长、静脉导管频谱,采用“连续顺序追踪超声法”检查胎儿肢体,入组胎儿解剖结构评估内容还包括颅面部、胸部、心脏、胃泡、膀胱、肝脏、脐动脉等。检查者在检查完毕后对所测数据及评估内容进行详细记录。3.2.1胎儿NT测量：严格按照英国胎儿医学基金会标准进行检查,在胎儿自然姿势下(无过伸或过曲)取得胎儿正中矢状切面,放大图像至仅显示胎儿头部及上胸部,显示胎儿鼻骨,下颌骨呈一点状强回声,显示丘脑、菱脑、后颅窝池。声束与胎儿颈部皮肤垂直。测量时应注意：(1)建议在头臀长度为45～84mm时测量NT,相当于11±13+6孕周。(2)标准测量平面是胎儿正中矢状切面,此切面亦是测量头臀长度的标准切面。(3)应尽可能放大图像至只显示胎儿头颈部及上胸部,令测量游标的轻微移动只能改变测量结果0.1mm。(4)应清楚显示并确认胎儿背部皮肤及NT前后平行的两条高回声带,测量时应在NT最宽处测量,且垂直于NT无回声带,测量游标的内缘应置于无回声的NT外缘测量。(5)应测量3次,并记录测量所得的最大数值。(6)有颈部脑脊膜膨出时,注意辨认,避免误测。(7)有脐带绕颈时,需测量脐带绕颈处上下NT厚度,并取其平均值。(8)应明确区分皮肤和羊膜,避免将羊膜误认为皮肤而误测NT。3.2.2头臀长测量：胎儿为自然伸展姿势,无过伸或过屈,在胎儿正中矢状切面测量颅顶部至臀底部最大距离,测量时应显示胎儿鼻骨及外生殖器,不包括胎儿肢体及卵黄囊。测量三次取平均值,并记录。3.2.3胎儿静脉导管频谱测量：胎儿静息状态下测量,获取胎儿右腹部旁矢状切面,同时显示脐静脉腹腔段、静脉导管、胎儿心脏,图像放大至胎儿胸腹部占据整个屏幕,将取样容积放置在静脉导管入口处(血流彩色现象色彩最亮处),为避免临近静脉的干扰取样不宜过大,取样门设置为0.5-1.0mm,多普勒角度小于30°,低频滤波(50-70Hz)便于观察整个波形,高扫描速度(2-3cm/s)便于更好的观察a波。a波反向或消失为静脉导管频谱异常。3.2.4胎儿四肢检查采用连续顺序追踪法一次显示：1)双上肢各切面：位于四腔心平面上方,即胸廓上方。显示胎儿双侧上臂及其内肱骨、前臂及其内尺桡骨、双手,通常向胸前屈曲。比较左右上肢的长短及观察双上肢和手的形态；(2)双下肢长轴切面：显示双侧大腿及其内股骨、小腿及其内胫腓骨、双足,下肢往往与脊柱呈90度,故胎儿从上到下的横切面很容易见到双侧下肢,目测比较双下肢的长短及观察形态。如果不能在同一切面内获得整条肢体,则按照中孕期肢体连续顺序方法逐一检查肢体的每个节段。本研究不要求计数手指及足趾个数。因胎儿体位关系显示不清者,嘱患者起床静坐休息20-30min后再检查,多次休息仍无法检查者,视为检查失败。所有检查图像留存于机器和工作站中,由另外两位医生行脱机分析,对所留切面进行评估,观察解剖结构的显示与否,以两位医生意见一致为统一标准,当意见出现分歧时,请第三位医生判断。3.2.5产后超声检查或病理学检查：早孕期超声提示严重畸形和(或)肢体畸形的胎儿,建议其进行产前咨询以了解胎儿预后,让父母决定是否继续妊娠。对于引产胎儿,征得孕妇或家属同意,行产后超声检查和(或)病理学检查。产后超声检查使用西门子Acuson Sequoia512型彩色多普勒超声仪,经腹部探头(频率为4.0～6.0MHz)及线阵探头(频率为8.0～14.0MHz)。3.3数据统计：采用SPSS13.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示,计数资料以率表示。绘制正常单胎及肢体畸形胎儿NT散点图,用双变量相关分析NT值与孕周的关系。分析肢体畸形与NT增厚的关系。统计胎儿肢体解剖结构显示率：随机抽取3名医生1个月内的进行11-13+6周超声检查的图像。统计分析各组病例上述切面的显示率。分析胎儿肢体畸形发生率,早孕期使用连续顺序追踪超声法检出胎儿肢体畸形的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值。早孕期胎儿肢体畸形检出率。4结果4.1一般情况2008年10月-2011年1月来深圳市妇幼保健院行11-13+6周胎儿颈项透明层检查的胎儿共8310例,其中随访成功5663例,其中月经龄为11～13+6周,但头臀长在37～45mm或84～97mm之间的237例孕妇也被纳入本研究。因此,共5663例孕妇纳入本研究,其中单胎5489例,双胎174例,共5837例胎儿,23348条肢体。孕妇平均年龄29.8±4.2岁(17.4～47.5岁),平均孕周为12.8±0.7周(10.1～14.8周)。其中11～11+6周571例(10.1%),12～12+6周2690例(47.5%),13～13+6周2402例(42.4%)。病例进行追踪随访,正常单胎5187例,单胎异常220例,双胎正常157例,双胎异常17例。本组病例中共发现肢体畸形41例，发生率为4.93‰(41/8310)。其中早孕期诊断30例,早孕期肢体畸形检出率为73.2%。中孕期诊断5例，早孕期联合中孕期检出率提高至85.4%。因此，以往认为中孕期才能诊断的肢体畸形中85.7%(30/35)可在早孕期诊断。大部分严重的肢体畸形可在早孕期检出：所有的肢体缺失、体鱼序列征、致死性骨发育不良能够稳定的检出；67%的足内翻也能在早孕期检出。但裂手畸形，屈曲指，多指，并趾在早孕期诊断较困难。1例多趾并并趾畸形合并双侧腓骨缺如在早中孕期仅诊断双侧腓骨缺如。4.2早孕期连续顺序追踪超声法诊断价值评估早孕期连续循序追踪超声法筛查胎儿肢体畸形的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值分别为73.2%、100%、100%、99.8%。4.3正常胎儿肢体结构显示情况随机抽取3名医生2010年9月经腹部超声检查533例产前胎儿,全部肢体亦均可清晰显示,产前检查胎儿中除足趾外,其他肢体主要解剖结构显示率均为100%,肢体解剖结构的显示率与孕周无关。完成肢体检查的平均时间为98.6±37.4s(36s-189s)。8例胎儿尸体标本超声检查证实手指骨化中心在13周以前仅少部分显示,主要为近节指骨,足趾骨化中心13周以前完全不显示,因此,胎儿肢体的显示不仅依靠骨化中心,对软组织结构的识别也相当重要。4.4正常及肢体畸形胎儿颈后透明层厚度在随访正常的5269例单胎中,头臀长为45-84mm的胎儿正常胎儿5187例,平均年龄29.8±4.2岁,平均孕周89.8±5.7天,平均头臀长65.3±8.6mm,NT随头臀长的增长而增长(r=0.383,p<0.01)。当头臀长为45mm时,NT的第50百分位数为1.2mm,第95百分位数为2.57mm。当头臀长为84mm时,NT的第50百分位数为2.0mm,第95百分位数为2.8mm。肢体畸形与NT增厚的关系：41例的肢体畸形中除2例体蒂异常因姿势固定无法测量,39例胎儿NT均能准确测量。其中8例单纯肢体畸形NT均正常,而合并其他的畸形的31例肢体畸形中,74.2%(23/31)合并NT增厚。明显的NT增厚出现在所有的先天性骨发育不良、70%(7/10)的体蒂异常,67%(2/3)的人体鱼序列征中。2例桡骨缺失合并钩状手畸形合并其他畸形时NT明显增厚,1例单纯的桡骨缺失合并钩状手畸形NT正常。此外,我们还报道了1例海豹肢畸形NT增厚(2.9mm)。4.5早孕期检出肢体畸形的具体情况4.5.1先天性马蹄内翻足本组病例中共有9例足内翻,早孕期发现6例,早孕期漏诊而中孕期发现2例,早中孕期均漏诊1例。早孕期足内翻畸形的检出率为67%,联合中孕期为89%,1例孕期多次超声检查正常,出生后诊断为足内翻畸形的病例考虑为晚发型的足内翻畸形。89%的足内翻合并其他畸形或染色体异常,78%的足内翻畸形有NT增厚。产前超声漏诊的1例单纯足内翻畸形胎儿,早孕期NT无明显增厚。仅1例行染色体检查为18三体综合征。4.5.2肢体缺失15(15/15,100%)例肢体缺失均在早孕期被检出,其中横行肢体缺失9例,纵行肢体缺失6例。47%(7/15)的肢体缺失为体蒂异常导致。3例肢体缺失不合并其他畸形时,NT均正常。肢体缺失合并其他畸形时70%(7/10)NT增厚。此外,1例染色体正常胎儿右下肢海豹肢畸形合并巨膀胱和a波消失,NT增厚。4.5.3先天性手畸形除桡骨缺失所致手畸形外,其他手畸形共8例,包括屈曲指2例,并指2例,多指2例,裂手畸形2例。早孕期仅诊断了1例并指畸形。行早孕期检查且漏诊的手畸形：2例屈曲指,2例多指,1例并指,2例裂手畸形。早孕期超声对手畸形尤其是指趾畸形的敏感性较低,约为12.5%,可能与本研究不要求计数手指个数有关。裂手畸形的早孕期诊断也较困难。4.5.4人体鱼序列征人体鱼序列征以下肢融合为特征,常由于肾脏畸形而导致中孕期的羊水过少,诊断较困难,但早孕期羊水主要来源于母体血清经胎膜进入羊膜腔的渗透液,羊水量不受泌尿系统畸形的影响,11～13+6周可以清楚的显示胎儿四肢的活动和姿势,因此早孕期是诊断人体鱼序列征胎儿的最佳时期,本研究证实早孕期超声能检出所有的人体鱼序列征。早孕期诊断3例人体鱼序列征,67%NT增厚。4.5.5先天性致死性骨发育不良3例先天性致死性骨发育不良均能在早孕期检出。先天性骨致死性发育不良早孕期常缺乏特殊征象而导致诊断困难。先天性骨致死性发育不良的超声表现为：3例均可显示明显缩短弯曲的长骨；1例出现股骨骨折；1例出现严重窄胸；3例NT均明显增厚。值得注意的是2例双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠,异常胎儿NT均明显增厚,正常胎儿NT均正常。4.5.6肢体-体壁综合征(体蒂异常)肢体体壁综合征常合并肢体畸形,本组资料中早孕期共诊断14例体蒂异常,2例无肢体异常病例未纳入本研究。早孕期诊断肢体-体壁综合征均未行染色体检查而于早孕期引产。肢体体壁综合征的胎儿最常见的肢体畸形为肢体缺失(7例),其次为肢体姿势异常(2例),足内翻(2例),左侧肢体发育不良1例。除2例因胎儿姿势固定无法测量外,80%肢体体壁综合征胎儿中NT明显增厚。4.5.7肢体畸形与其他结构畸形、染色体异常、综合征本组资料表明,除8例单纯肢体畸形外,80.5%(33/41)肢体畸形合并其他严重结构畸形或染色体异常、综合征等。最常见的合并畸形为肢体体壁综合征,其次为胎儿水肿、心脏畸形、脊柱裂和巨膀胱。由于检查费用昂贵,仅10例患者行羊水穿刺染色体检查,1例为21三体综合征,1例18三体综合征,1例大Y染色体。5结论5.1早孕期胎儿肢体超声显示方面：经腹部超声检查,在11-13+6周使用连续顺序追踪超声法筛查胎儿肢体畸形,早孕期胎儿上臂及肱骨、大腿及股骨、前臂及尺桡骨、小腿及胫腓骨、手、足均全部显示,显示率达100%。且与孕周无关。5.2早孕期筛查胎儿肢体畸形效率：早孕期肢体畸形检出率为73.2%,早孕期联合中孕期检出率提高至85.4%。因此,以往认为中孕期才能诊断的肢体畸形中85.7%(30/35)可在早孕期诊断。早孕期连续循序追踪超声法筛查胎儿肢体畸形的敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值分别为73.2%、100%、100%、99.8%。5.3早孕期筛查胎儿肢体畸形种类：本研究不仅证明了在早孕期连续循序追踪超声法筛查胎儿肢体畸形是可行的,而且能够检出胎儿大部分肢体严重结构畸形：横行肢体缺失、纵行肢体缺失、人体鱼序列征、致死性骨发育不良能够稳定地检出；67%的足内翻也能在早孕期检出。但裂手畸形、屈曲指、多指、并趾在早孕期诊断较困难。因此通过分析早孕期检出的肢体畸形种类,我们认为早孕期胎儿肢体畸形筛查的目的应主要放在严重结构畸形上,尤其应注意肢体畸形多与其他系统畸形同时存在。5.4肢体畸形与NT增厚的关系：与NT增厚有明显相关关系的肢体畸形主要为先天性骨发育不良以及合并其他畸形的肢体畸形,而单纯的肢体畸形与NT增厚无明显关系,但是当合并其他畸形时,NT增厚的发生率明显增加。肢体畸形常合并其他严重结构畸形、染色体异常或基因综合征,且有利于各类综合征的鉴别诊断。因此,筛查胎儿肢体是非常重要的,尤其在早孕期检出肢体畸形,为产前诊断和处理提供了更加充足的时间,大大减少了孕妇的身心伤害。