重症患者病情危重,常伴有严重感染,接受留置导管、气管切开等侵入性操作,重症监护病房是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus,MRSA）感染的高发区域,随着多重耐药菌的产生,万古霉素在重症患者中应用愈加广泛。万古霉素是糖肽类抗菌药物,临床上用于治疗革兰阳性球菌,尤其是MRSA引起的重症感染。但由于万古霉素治疗窗窄、个体差异大、毒副反应强,对使用万古霉素的患者,尤其是重症患者等特殊人群实行基于治疗药物监测（therapeutic drug monitoring,TDM）的个体化给药显得尤为重要。重症患者受全身炎症反应、血流动力学不稳定或手术、创伤等原因,引起肾脏灌注减少,是急性肾损伤（acute kidney injury,AKI）高危人群。而万古霉素也可引起AKI,重症患者使用万古霉素会增加AKI发生风险。因此,临床迫切需要早期预防AKI的发生。本研究收集2019年1月至2020年12月期间使用万古霉素的住院患者资料,采用回顾性分析方法,对其临床应用情况进行汇总分析。共收集156例病历,其中重症医学科用药最多（23.72%）,TDM监测率为5.4%,不合理医嘱占49.35%。重症患者由于其病理生理特点,为确保用药安全、有效,应及时予以相应措施,并全面开展TDM。为开展TDM,本研究先采用超高效液相色谱技术,以甲醇-0.05 mol/L磷酸二氢钾缓冲溶液为流动相,在波长236 nm、流速为0.4 m L/min、柱温40℃条件下,使用C18色谱柱对万古霉素血药浓度进行方法学考察,结果表明万古霉素保留时间为7.807 min,内标物去甲万古霉素的保留时间为6.284 min,内标物和万古霉素峰分离完全,主峰保留时间处无干扰峰出现;检出限为0.75μg/m L,定量下限为2.5μg/m L;万古霉素浓度在2.5～80μg/m L范围内线性关系良好,回归方程为y=0.0504x+0.0019,相关系数R~2为0.9999;高、中、低三个浓度的样品回收率在90%～100%之间;日间和日内精密度RSD均＜5%;此外,对万古霉素在室温放置48 h、反复冻融3次和-20℃冰箱长期冻存下的稳定性进行了考察,结果表明RSD均＜8%。该方法专属性高,准确度、精密度、线性和稳定性均良好,满足生物样品测定要求,适用于临床。在此基础上,本研究采用万古霉素AKI风险预测流程,将患者划分高、中、低危人群,进行分级管理,早期进行干预,预防急性肾损伤的发生,并采用群体药动学和贝叶斯分析方法结合的“JPKD”个体化给药辅助软件,调整给药剂量,根据计算结果结合临床给予最佳个体化给药方案,对万古霉素个体化药学服务模式进行优化及评价。干预前后疗效、安全性、预后和经济性比较结果,两组间疗效和安全性具有统计学差异,经济学和预后无统计学差异,可知干预组疗效和安全性优于对照组。综上所述,本研究在TDM基础上,结合万古霉素AKI风险预测流程的应用,对使用万古霉素的重症患者进行个体化药学监护,该药学服务模式疗效和安全性良好,可为重症患者万古霉素个体化用药监护提供临床指导。