论文部分内容阅读
研究背景迄今为止,腋窝淋巴结有无转移仍然是判断乳腺癌预后和指导术后选择辅助治疗的最重要的指标之一。评价腋窝淋巴结状态的金标准是腋窝淋巴结清扫术(axllary lymph node dissection, ALND),但其可造成上肢水肿、疼痛、感觉及功能障碍等并发症,因此ALND也是乳腺癌术后并发症的主要原因之一。前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy, SLNB)目前作为评估腋窝淋巴结状态的微创活检技术,近年来研究进展非常迅速,诸多研究报道其假阴性率在5-10%。假阴性率的问题仍然需要慎重对待,进一步降低假阴性率以更加准确的提供腋淋巴结分期目前仍是临床需要解决的重要课题。已有部分研究试图通过术前超声检查来判定腋窝淋巴结有无转移,期望在术前就能准确的评估腋淋巴结的状态,从而降低SLNB的假阴性率,同时避免不必要的腋窝清扫术。部分研究运用超声引导可疑淋巴结细针穿刺细胞学检查或空芯针穿刺活检的方法,亦有研究单独用超声引导的可疑淋巴结活检代替SLNB,但结果不一,假阴性率较高,结果不能令人满意。目前的SLNB的原理是基于淋巴管道的引流,在部分患者中,由于瘤细胞堵塞原有淋巴通道,使得核素或染料无法在已有转移的淋巴结内聚集,从而导致前哨淋巴结活检出现假阴性。基于以上情况,我们运用术前超声判定并定位可疑淋巴结,术中行亚甲蓝示踪的方法行SLNB,从而使基于淋巴引流的SLNB与基于影像学改变的的可疑淋巴结取样结合起来,以期能降低判定腋窝淋巴结状态的假阴性率,提高判定腋窝淋巴结状态的准确率。目的探讨早期乳腺癌更为合理的外科腋窝处理的方法,明确腋窝可疑淋巴结取样结合SLNB替代单纯SLNB时假阴性率是否明显降低,从而为临床应用提供依据。方法1.1 资料及入组条件 自2010年01月1日-2013年07月01日完成了入组病例216例。入组病例的一般资料：年龄26-68岁。临床Ⅰ期76例,Ⅱ期140例。肿瘤部位：外上象限96例,外下象限54例,中央区42例,内上象限12例,内下象限10例。其中行改良根治术196例,保乳术20例。病例入组标准：(1)符合美国癌症联合委员会(AJCC)乳腺癌分期第六版临床Ⅰ期或Ⅱa期女性乳腺癌；(2)乳腺单原发灶；(3)术前临床检查腋淋巴结阴性；(4)患侧腋窝未接受过手术或放疗；(5)非妊娠哺乳期；(6)未行术前治疗； (7)患者知情同意,并签署知情同意书。1.2腋窝淋巴结解剖学分组方法采用腋窝淋巴结外科学分组方法,分为胸小肌外侧组(即Ⅰ水平组,也称低位组,位于胸小肌外下侧,相当于前后群的全部、外侧群和中央群的大部)、胸小肌后组(即Ⅱ水平组,也称中位组,位于胸小肌深面,相当于部分外侧群及中央群)、胸小肌内侧组(即Ⅲ水平组,也称高位组,位于胸小肌内侧,相当于尖群)。1.3研究步骤术前先行B超检查,根据超声图像和探及淋巴结的位置判断最有可能发生癌转移的淋巴结为可疑淋巴结。并在超声引导下对该1～2枚淋巴结进行钩丝穿刺定位。术前10分钟于病灶周围或乳晕区皮下注射亚甲兰4m1,术中沿蓝染淋巴管找到蓝染淋巴结为前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN),如果可疑淋巴结与SLN一致则一并取出。如两者不一致再沿导丝将可疑淋巴结取出。可疑淋巴结和SLN做冰冻切片病理检查,任何一个淋巴结癌转移阳性则行腋淋巴清除手术,均为阴性也做了至少清除level Ⅱ水平的腋淋巴切除。根据患者病变条件与意愿行全乳切除或者保乳手术,术后按规范行个体化辅助治疗,包括化疗、放疗、内分泌治疗以及生物治疗。术后对SLN、可疑淋巴结以及腋窝其余的淋巴结分别送苏木精-伊红(Hematoxylin-Eosin staining, H-E)染色病理检查,比较SLNB配合可疑淋巴结活检同单纯SLNB预测腋淋巴结状态的准确性和假阴性率的差异。1.4统计学分析两种淋巴结活检方法的假阴性率差异用Fisher’s精确概率法检验。结果蓝色染料法SLN检出率为99.1%(214/216),其中每例检出SLN 1～5枚不等,平均2.3枚。SLN均位于胸小肌外侧组。可疑淋巴结检出率为100%。其中每例检出可疑淋巴结1～2枚不等,平均1.3枚,均位于胸小肌外侧组。其中82例术中证实可疑淋巴结即为SLN。术后病理证实,腋窝淋巴结阴性143例,腋窝淋巴结阳性71例,其中SLN(+)63例,SLNB配合可疑淋巴结活检(+)69例。SLNB总成功率为99.1%(214/216),SLNB8例假阴性,假阴性率11.3%(8/71),敏感性88.7%(63/71),准确率96.3%(206/214)。SLNB配合可疑淋巴结活检预测腋淋巴结状态有2例假阴性,敏感性97.2%(68/71),准确率99.1%(212/214)。SLNB配合可疑淋巴结活检预测腋淋巴结状态的假阴性率较SLNB降低,两种方法间有显著性差异。(P=0.031).结论我们的研究结果初步显示可疑淋巴结取样结合SLNB预测早期乳腺癌腋窝淋巴结状态优于单纯SLNB,且以亚甲蓝作为示踪剂配合B超引导下可疑淋巴结定位相对操作简单,具有较好的安全性和应用价值前景。腋下可疑淋巴结的量化指标仍需进一步的研究。