研究背景膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是指病理表现以上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病。MN根据发病原因分为继发性膜性肾病和特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN),其中 IMN 是 MN 中最常见的类型,也是我国成人发生大量蛋白尿的最常见肾脏病因。目前,国内外研究进展表明IMN呈现出自然病程的多样性,约30%患者可自发完全缓解,约30%患者可部分缓解,剩余30%～40%的IMN患者则出现肾功能进行性减退,进而发展为终末期肾脏病。由此可见,IMN并非一种良性疾病,早期确诊、判断预后及有效治疗是临床中的主要任务。高尿酸血症是一种常见的生化异常现象,由尿酸盐生成过量和(或)肾脏排泄尿酸量减少而引起。多项研究显示高尿酸血症与IgA肾病、糖尿病肾病、多囊肾等慢性肾脏病的发病和进展相关,但是高尿酸血症与膜性肾病发病和进展的关系尚不明确。IMN的主要临床表现为肾病综合征,可将其归属于中医学“水肿”、“腰痛”、“尿浊”等病的范畴。现代医家结合IMN的肾脏病理学表现从宏观与微观等多个角度进行辨证论治,使得中医药在IMN治疗中应用得更加广泛与精准,同时也展现出中医药治疗IMN的一定优势。然而,中医学对伴有高尿酸血症IMN的认识仍有待进一步完善。本研究拟从伴有高尿酸血症IMN展开,探讨其中医证候及临床病理特征,进一步评估高尿酸血症与中医证候、临床及病理的相关性,丰富中医学对IMN的认识,以期为中医诊治提供一定依据。目的初步探讨伴高尿酸血症IMN患者的中医证候、临床及病理特征。方法采用单中心、回顾性队列研究方法,对2006年1月～2019年6月期间在中国中医科学院广安门医院肾病科经肾穿刺活检确诊为IMN且符合本研究纳入标准的患者进行研究,共纳入303例IMN患者。根据血尿酸水平,将303例患者分为伴高尿酸血症组(100例)和血尿酸正常组(203例)。通过收集与比较2组IMN患者的一般资料、中医证候资料、临床及肾脏病理资料,初步探讨伴有高尿酸血症IMN患者的中医证候、临床和病理特征。结果1 一般资料1.1性别伴有高尿酸血症组和血尿酸正常组中男性、女性占比分别为(53.00%vs 47.00%)和(52.7%vs 47.3%),2组间差异无统计学意义(P>0.05)。1.2发病年龄伴有高尿酸血症组和血尿酸正常组的平均发病年龄分别为51.71±13.82岁和49.25±13.17岁,2组患者均以中、老年组为主,伴有高尿酸血症组患者的发病年龄可能更大、发病年龄比例有偏高的趋势,但2组间无统计学差异(P>0.05)。1.3病程伴有高尿酸血症组和血尿酸正常症组的病程中位数(四分位间距)分别为4.00(11.50)月和5.75(10.25)月,2组间无统计学差异(P>0.05)。2中医证候资料2.1中医主要症状分布伴有高尿酸血症组和血尿酸正常症组的主要中医症状包括:水肿、泡沫尿、乏力、腰酸、腹胀、口干、口苦及气短等,伴有高尿酸血症组出现口苦的比例较高(P<0.05),其余中医症状均无统计学差异(均P>0.05)。2.2中医证候分布(1)中医证型总体分布:303例IMN患者中单纯本虚证者、本虚标实证和单纯标实证所占比例分别为3.96%、96.04%和0.00%。伴有高尿酸血症组与血尿酸正常组比较:单纯本虚证(5.00%vs 3.45%)、本虚标实证(95.00%vs 96.55%),2组间无统计学意义(P>0.05)。(2)本虚证:伴高尿酸血症组和血尿酸正常组比较:脾肾气虚证(38.00%vs 30.54%)、肺肾气虚证(9.00%vs 14.29%)、脾肾阳虚证(18.00%vs 15.27%)、肝肾阴虚证(12.00%vs 14.29%)以及气阴两虚证(23.00%vs 25.62%);其中脾肾气虚证在伴有高尿酸血症组的分布比例较高,差异具有统计学意义(P<0.05),其余本虚证在2组间无统计学差异(均P>0.05)。(3)标实证:伴高尿酸血症组和血尿酸正常组比较:水湿证(30.00%vs 36.95%)、湿热证(63.00%vs 52.70%)、血瘀证(58.00%vs 55.67%)和湿浊证(7.00%vs 10.34%);其中湿热证在伴有高尿酸血症组的分布比例较高,2组间差异具有统计学意义(P<0.05),其余标实证在2组间无统计学差异(均P>0.05)。3临床资料3.1合并症(1)高血压:伴有高尿酸血症组高血压1级的比例低于血尿酸正常组(28.00%vs 31.53%)、高血压3级的比例高于血尿酸正常组(36.00%vs 20.69%),2组间差异存在统计学意义(P<0.05)。(2)其他合并症:伴有高尿酸血症组和血尿酸正常组比较:血脂异常(81.00%vs 71.92%)、2 型糖尿病(23.00%vs 27.57%)、冠心病(26.00%vs 23.65%)、大动脉硬化(38.00%vs 28.08%),2组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。3.2肾功能伴有高尿酸血症组和血尿酸正常组的肾功能各指标比较中位数(四分位间距):血肌酐(Scr)[86.70(42.75)vs 67.85(34.90)]μmol/L、血尿素氮(BUN)[6.18(4.52)vs 5.07(2.89)]mmol/L、估算肾小球滤过率(eGFR)[82.10(38.77)vs 97.35(30.80)]mL·min-1·1.73m-2,伴有高尿酸血症组的Scr、BUN水平较高,eGFR明显较低,2组间差异具有统计学意义(分别为P<0.05、P<0.05、P<0.01)。与血尿酸正常组比较,伴有高尿酸血症组中慢性肾脏病(CKD)1期占比较低、CKD 2期占比较高,2组间差异具有统计学意义(P<0.05)。伴有高尿酸血症组组内CKD 2期占比高于其他各分期(P<0.05),Spearman相关性分析发现其高血压分级与CKD分期呈正向相关(P<0.01)。3.3其他生化指标伴有高尿酸血症组的胆固醇(TC)水平[6.80(2.92)vs 6.00(2.56)]mol/L、低密度脂蛋白(LDL-C)水平[4.66(2.01)vs 3.42(1.97)]mmmol/L高于血尿酸正常组,2组之间存在统计学差异(均P<0.05);白蛋白(Alb)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)等生化指标在2组间均无统计学差异(P>0.05)。3.4血红蛋白伴有高尿酸血症组和血尿酸正常组的血红蛋白(HGB)水平分别为136.58±15.60g/L和143.30±23.16g/L,2组间差异无统计学意义(P>0.05)。3.5尿蛋白定量伴有高尿酸血症组和血尿酸正常组24h-UTP水平分别为3.42(4.59)g/24h和3.18(3.35)g/24h,2组间无统计学差异(P>0.05)。3.6尿检红细胞计数伴有高尿酸血症组与血尿酸正常组的高倍镜检(HP)红细胞计数≥5/HP分别为29例(占29.00%)和52例(占25.62%),2组间差异无统计学意义(P>0.05)。4病理资料4.1病理分期伴有高尿酸血症组和血尿酸正常组均主要集中在Ⅰ期(39.00%vs 46.80%)和Ⅱ期(51.00%vs 48.60%),2 组间无统计学差异(P>0.05)。4.2免疫荧光伴有高尿酸血症组和血尿酸正常组均以IgG(88.00%vs 93.60%)和补体C3(70.00%vs 62.07%)沉积为主,伴有少量的IgM、IgA和Clq沉积,2组间均无统计学差异(P>0.05)。4.3肾小球病变伴有高尿酸血症组发生球性硬化和节段性硬化的比例高于血尿酸正常组(分别为28.00%vs 12.32%、11.00%vs 5.91%),2 组间存在统计学差异差异(均P<0.05);发生肾小球系膜区增生、新月体形成、缺血性硬化的比例2组间无统计学差异(均P>0.05)。4.4肾间质病变伴有高尿酸血症组发生肾间质纤维化和炎症细胞浸润的比例高于血尿酸正常组(分别为 86.00%vs 72.91%、89.00%vs 78.82%),2 组间存在统计学差异(均P<0.05)。4.5肾小管病变伴有高尿酸血症组与血尿酸正常组均以灶状萎缩为主(63.00%vs 61.08%),2组间差异无统计学意义(P>0.05)。4.6肾血管病变伴有高尿酸血症组小动脉无明显病变的比例明显低于与血尿酸正常组(9.00%vs 25.12%)、小动脉玻璃样变的比例高于血尿酸正常组(33.00%vs 16.75%),2组之间存在统计学差异(分别为P<0.01、P<0.05)。2组间小动脉管壁增厚的比例无统计学差异(P>0.05)。结论与血尿酸正常的IMN相比,伴有高尿酸血症IMN具有以下特征:(1)中医证候:主要症状为水肿和泡沫尿,中医本虚证以脾肾气虚证为最多,标实证以湿热证常见;(2)临床表现:常伴有基线肾功能较差、高胆固醇血症,易出现严重高血压;(3)肾脏病理:肾小球球性硬化、节段硬化、间质纤维化、间质炎症细胞浸润及小动脉玻璃样变的发生率较高。