第一部分大分割放射治疗脏器转移瘤疗效及影响因素分析[研究目的]总结分析我院收治的大分割放疗脏器转移瘤的临床结果,并探索影响病灶控制率的因素,以及影响患者局部无复发生存率、无进展生存率和总生存率的因素,构建预后模型,为患者选择、临床治疗和预后评估提供依据。[材料与方法]纳入本中心自2007年至2019年行大分割放射治疗脏器转移瘤患者,包括肺转移、肝脏转移和肾上腺转移。针对不同部位的转移瘤,采取合适的定位方法和放疗技术,依据两种影像学手段确定靶区范围,放疗处方剂量根据病灶位置和实际的剂量分布曲线适当调整。Kaplan-Meier法计算治疗病灶控制时间（TMC）、无局部复发生存时间（LRFS）、无进展生存时间（PFS）和总生存时间（OS）,Log-rank 检验单因素分析,Cox 风险回归模型多因素分析,p 值<0.05 时认为差异有统计学意义。[研究结果]纳入分析262例接受大分割放疗的脏器转移瘤患者。中位年龄58岁。中位KPS评分为80分。原发肿瘤以肺癌95例（36.3%）、结直肠癌55例（21.0%）、头颈部肿瘤31例（11.8%）和乳腺癌31例（11.8%）为主。1年、2年、3年、4年和 5 年 LRFS 分别为 95.3%、90.5%、89.1%、87.9%和 87.9%。中位生存时间 35.5个月（95%CI 31.4-39.6）,1 年、2 年、3 年、4 年和 5 年 OS 分别为 87.7%、67.4%、48.0%、40.6%和 35.2%。中位 PFS 为 9.7 个月（95%CI 6.8-12.6）,1 年、2 年、3 年、4 年和 5 年 PFS 分别为 45.5%、26.8%、21.3%、15.0%和 15.0%。BED10>100 Gy 显著提高TMC（p=0.041）。随访中原发灶控制状态和颅外新发病灶是LRFS的影响因素。原发肿瘤诊断至转移瘤诊断的时间（DFI）、放疗疗程数、仅肺转移、随访中原发灶控制状态、颅外新发病灶和颅内转移是OS的预后因素,0-1个与2-6个不良因素相比具有更高的OS（p<0.001）。PFS的预后因素包括仅肺转移、随访中原发灶控制状态、颅外新发病灶和颅内转移,0-1个与2-4个不良因素相比具有更高的PFS（p<0.001）。[结论]本研究发现脏器转移瘤行大分割放疗可获得较好的TMC、LRFS、PFS和OS,有两个及以上不良预后因素者,OS和PFS都将显著降低。第二部分肺、肝脏和肾上腺转移大分割放疗的疗效分析[研究目的]针对第一部分结果发现的不同脏器转移的患者在放疗后具有不同的预后的特点,分别总结肺转移、肝脏转移和肾上腺转移亚组中患者特征、治疗参数和临床结果。详细总结定位、靶区勾画和剂量分割等方面内容,提供临床数据资料。[材料与方法]纳入本中心自2007年至2019年行大分割放射治疗的肺转移、肝脏转移和肾上腺转移患者。（1）肺转移:采用胸部4D-CT定位采集图像,可与PET-CT融合确定靶区范围;大体肿瘤体积（gross tumor volume,GTV）0%至90%为各呼吸时像上的肺转移灶;由GTV0%至90%累加形成ITV（internal target volume,ITV）;ITV 外放 3 mm 形成 PTV（planning target volume,PTV）。处方剂量以 60 Gy、8-15次分割为主。（2）肝脏转移:采用腹部增强CT定位,图像可与肝脏核磁或PET-CT等融合后确认GTV范围,GTV上下左右外放5 mm、头尾方向外放6至9mm形成PTV。主要的分割模式有45 Gy、3次分割,60 Gy、10-15次分割。（3）肾上腺转移:行4D-CT增强扫描获得定位图像,图像可与PET-CT融合确定靶区范围。由GTV 0%至90%累加形成ITV;ITV外放3 mm形成PTV。主要的处方剂量为60Gy、12-20次分割。每次放疗中均应用图像引导放疗技术保证大分割放疗的精准配准。Kaplan-Meier法计算无局部复发生存时间（LRFS）、无进展生存时间（PFS）和总生存时间（OS）。[研究结果]（1）肺转移:分析193例共317个肺转移灶,中位GTV和PTV体积分别 5.0 cm3（0.2-142.3 cm3）和 12.0 cm3（1.0-200.0 cm3）。中位 PTV 剂量 60 Gy（45-70Gy）,中位BED96Gy（60-150Gy）。1 年 LRFS 95.7%,1、3 年 OS 和 PFS分别为90.1%、60.8%和54.3%、30.3%。（2）肝脏转移:分析45例共52个肝转移灶,中位 GTV 和 PTV 体积分别为 10.1 cm3（0.3-175.2 cm3）和 29.8 cm3（5.0-209.6 cm3）。中位 PTV 剂量 60 Gy（40-60 Gy）,中位 BED 90 Gy（60-132 Gy）。1 年 LRFS 94.0%,1年和3年OS分别为91.1%、17.0%,1年PFS为26.7%。（3）肾上腺转移:分析35例共42个病灶,中位GTV和PTV体积分别为23.2 cm3（3.5-97.8 cm3）和 38.3 cm3（10.2-135.6 cm3）,中位 PTV 和 BED 剂量为 60 Gy（40-66.3 Gy）和 84 Gy（56-110 Gy）。1 年 LRFS 92.7%,1 年、3 年 OS 和 PFS 分别为 76.9%、26.5%和25.1%、14.4%。正常器官受量在可接受范围内,全组无严重不良反应和治疗相关死亡的发生。[结论]本研究发现肺、肝脏和肾上腺转移行大分割放疗可获得较满意的临床疗效,无严重不良反应和治疗相关死亡的发生。第三部分不同转移状态对大分割放疗的预后价值[研究目的]基于本队列患者独特的转移状态的多样性,探索不同的远处转移状态对接受脏器转移大分割放疗人群的预后价值,且将本因素纳入第一部分建立的初始预后模型,评估及再次优化预后因子。[材料与方法]将本中心收治的大分割放射治疗脏器转移瘤患者,按照放疗前的转移状态分为四组,分别是:（1）初始寡转移状态:患者首次就诊时发现脏器转移,转移器官数量≤3个,转移灶个数<5个。（2）寡复发状态:原发恶性肿瘤患者接受根治性治疗后,逐渐发生的脏器转移,转移器官数量<3个,转移灶个数≤5个。（3）寡进展状态:经过系统治疗后,大部分病灶处于控制状态,未控的病灶数<5个。（4）广泛转移状态:不符合以上三种状态的定义,广泛转移的患者。以Kaplan-Meier法计算无进展生存时间（PFS）和总生存时间（OS）,Log-rank检验单因素分析,Cox风险回归模型多因素分析,p值<0.05时认为差异有统计学意义。[研究结果]初始寡转移状态、寡复发状态、寡进展状态和广泛远处转移组分别有19 例（7.3%）、110 例（42.0%）、97 例（37.0%）和 36 例（13.7%）。四组的中位生存时间分别为41.0月、77.9月、28.5月和12.8月,广泛转移组与其他三组的OS有显著统计学差异,寡复发比寡进展组有更高的OS（p<0.001）,寡复发和初始寡转移组未见差异。四组PFS分别为6.9月、19.3月、6.3月和3.5月,广泛转移组与其他三组的PFS均有显著差异,寡复发比寡进展组有更高的PFS（p<0.001）,寡复发和初始寡转移组未见差异。按照原发肿瘤类型进行肺癌、结直肠癌、乳腺癌和头颈部肿瘤亚组分析时,转移状态均是OS和PFS的影响因素。不同转移状态对预后的差异不受随访中原发灶控制状态、颅外新发病灶或颅内转移等因素的影响,保留在多因素模型中。[结论]初始寡转移状态、寡进展状态、寡复发状态和广泛转移患者行大分割放疗后具有显著不同的预后。初始寡转移和寡复发患者的预后最好,寡进展患者次之,而广泛转移患者的预后最差。转移状态纳入多因素分析中,证实仍是显著的预后因素。本结果可为日常工作中患者的选择、治疗决策和预后评估提供数据支持。第四部分215例大分割放疗后失败模式分析[研究目的]分析脏器转移瘤行大分割放疗后的失败情况,以及失败后挽救治疗情况,为临床提供参考。[材料与方法]纳入脏器转移瘤行大分割放疗后失败的患者,包括治疗病灶局部复发、原发肿瘤进展、颅外新发病灶及颅内转移进展。去除肿瘤控制良好、未进展者,以及失败情况不详者。记录患者放疗后失败发生的时间、部位,以及失败后挽救治疗情况,包括系统治疗如化疗、靶向、免疫,局部治疗如手术、介入、再次放疗等。主要观察指标为失败后生存时间,定义为从大分割放疗后第一次失败的时间至随访结束或死亡的时间。Kaplan-Meier法计算失败后的生存时间,Log-rank检验单因素分析,Cox风险回归模型多因素分析,p值<0.05时认为差异有统计学意义。[研究结果]最终共纳入分析215例大分割治疗后失败患者。发生于1年内、1-2年、2-3年、3-4年、5年以及以上的失败例数分别为30例、53例、50例、27例、19例和36例。134例（61.9%）失败发生在大分割放疗后的3年内,179例（83.3%）失败发生在5年内。失败模式包括,194例颅外新发病灶（90.2%）,53例（24.7%）颅内转移进展,39例原发肿瘤进展（18.1%）和23例治疗部位失败（11.6%）。出现颅外新发转移灶的中位时间为12.6个月（95%CI9.0-16.2）。失败后行放疗,与未放疗者的失败后生存时间分别为27.1个月和15.8个月,有统计差异（p=0.006）。8例失败后接受免疫治疗,但未发现免疫治疗与失败后生存时间相关。失败后无论是采用化疗、靶向等全身治疗,还是手术、射频和介入等局部治疗,对失败后的生存时间均无明显影响。[结论]脏器转移瘤行大分割放疗后的失败模式主要以颅外出现新发病灶和颅内转移为主,失败后放疗可显著改善失败后的生存时间。失败后的免疫治疗和其他治疗手段的应用并未进一步改善生存时间,其应用价值还需要大样本的研究进一步探索。