体外循环（CPB）中的血液稀释会造成血浆白蛋白浓度及胶体渗透压降低,同时由于低温、血液和异物表面的接触以及血流动力学的改变、器官缺血及再灌注损伤等多种原因,激活体内应激反应系统,其中包括中性粒细胞、血小板、凝血、激肽、补体等系统的激活,从而引起全身炎症反应综合征（SIRS）和水肿。血液激活产生和释放的炎症介质是促成炎症反应和器官损伤的重要物质基础,在CPB灌注期间和之后释放较明显的细胞因子主要有肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）和白介素-8（IL-8）等,如果被激活的炎症反应失控,又未能及时有效地治疗,炎症反应将不断放大,最终可导致多脏器功能衰竭。超滤作为CPB的一项重要技术,它最主要的作用是能有效地浓缩血液和排除CPB中生成的大量炎症介质。目前,常用的超滤方法有常规超滤（CUF）、平衡超滤（BUF）及改良超滤（MUF）等。由于婴幼儿体外循环预充量少,受储血器平面的限制,常规超滤浓缩血液的效果不理想,炎症介质的滤出也有限。平衡超滤方式是在CPB过程中超滤出液体的同时补充晶体液,以维持储血器平面,其滤出CPB过程中大量生成的炎症介质的效果明显提高,但该方法没有浓缩血液的功能。1991年Naik等创立了在转流结束时动脉一静脉方向超滤的改良超滤方式（A-V MUF）,其不受储血器平面的限制,浓缩血液的效率大为提高,但其滤出炎症介质的作用有限。为此,有学者采用平衡超滤联合改良超滤的方式,该方式组合了两者的优点,可有效滤出炎症介质、快速浓缩血液,但仍无法避免手术时间延长,改良超滤期间无法对血液升温,造成人为的左向右分流的缺点,不利于体温回升和循环状态稳定。可能引起肺多血、体循环灌注不足以及患儿体温下降,常需同时泵入机血以维持血压,容易导致主动脉插管内血液流向不断的变化,甚至发生气穴而造成危害。有研究表明改良超滤期间由于左向右的分流产生主动脉窃血,可引起脑血流量及静脉血氧饱和度的降低,其潜在不利因素包括主动脉窃血,动脉端进气,流量受限制,难以保证满意的灌注压力、体温、血氧饱和度,以及低温对心肌产生损害等。而且由于平衡超滤方式需反复将血液氧合、变温、超滤后注入储血器,理论上增加了血液的破坏和炎症细胞因子的生成。采取更符合生理,更有效地排除炎性介质,浓缩血液,缩短手术时间,减少对机体的不良刺激,有利于机体生理状态稳定的超滤方式对于提高手术质量具有重要意义。理论上分析,静脉-动脉方向持续超滤可结合各类传统超滤方式的优点,克服传统超滤方式的以上缺点。为此,本课题临床应用了静脉-动脉方向超滤方式,并对比研究不同血流方向超滤方式在婴幼儿体外循环中临床应用对超滤时间,滤水速度、体温、血流动力学、血液浓缩、血液保护、炎症细胞因子的排除、心肺脑等重要脏器功能保护及术后恢复的影响,探讨不同血流方向超滤方式对减轻CPB后重要脏器损伤和水肿,促进术后恢复的效果及机理。类似研究国内外尚未见报道。第一部分婴幼儿体外循环后V-A MUF与A-V MUF临床应用的对照研究目的对照研究婴幼儿体外循环后静脉-动脉方向超滤（V-A MUF）与动脉-静脉方向超滤（A-V MUF）的临床应用对浓缩血液,排除炎症介质,缩短手术时间,维持体温、血流动力学稳定,防止和减轻体外循环后重要脏器水肿和损伤的效果。方法将30例先天性心脏病患儿随机分成对照组和实验组,对照组体外循环结束后应用A-V MUF;实验组在体外循环结束后应用V-A MUF,观察患儿的超滤时间、滤水速度,超滤期间体温、血流动力学变化,超滤后红细胞压积（HCT）、血浆白蛋白浓度、炎症介质肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）的血浆浓度、肺静态顺应性（Cstat）、气道阻力（Raw）、肺泡-动脉氧分压梯度（AaDO₂）等指标的变化。结果与对照组比较,实验组滤水速度提高,超滤时间和手术时间缩短,两者比较差异有统计学意义（P＜0.01）;实验组超滤期间体温、动脉血压稳定（P＜0.05）;CPB结束后5 min,10min,红细胞压积（HCT）和白蛋白血浆浓度均明显高于对照组（P＜0.05）;CPB结束后20分钟,两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）;两组超滤结束后肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）血浆浓度均下降,但两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）;实验组术后肺静态顺应性（Cstat）提高、气道阻力（Raw）、肺泡-动脉氧分压梯度（AaDO₂）下降,组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论比较A-V MUF,体外循环后采用V-AMUF,可快速地浓缩血液,缩短手术时间,有利于体温、血流动力学的稳定,改善肺功能。第二部分不同血流方向持续超滤方式对体外循环超滤时间、滤水速度、体温、血流动力学、血液浓缩、血液保护及炎症介质排除的影响目的研究不同血流方向持续超滤方式的临床应用,对体外循环超滤时间、滤水速度、体温、血流动力学、血液浓缩、血液保护以及炎症介质排除的影响。方法将30例先天性心脏病患者随机分成两组,CPB术中对照组应用平衡超滤联合改良超滤,实验组应用静脉-动脉方向持续超滤。观察患儿的超滤时间、滤水速度,超滤期间体温、血流动力学变化,超滤后红细胞压积（HCT）、血浆白蛋白浓度、游离血红蛋白、D-二聚体、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和白介素-6（IL-6）的血浆浓度等指标的变化.结果静脉-动脉方向持续超滤组较平衡超滤联合改良超滤组滤水速度提高,停CPB后超滤时间明显缩短（P＜0.01）;停CPB后超滤期间体温、动脉血压稳定（P＜0.05）;CPB结束后5 min,红细胞压积（HCT）和白蛋白血浆浓度明显高于平衡超滤联合改良超滤组（P＜0.01）;CPB结束时以及CPB结束后10min,红细胞压积（HCT）和白蛋白浓度高于平衡超滤联合改良超滤组（P＜0.05）;CPB结束后20min,两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）;CPB结束后,静脉-动脉方向持续超滤组白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）血浆浓度低于平衡超滤联合改良超滤组（P＜0.05）;游离血红蛋白血浆浓度（FHb）低于平衡超滤联合改良超滤组（P＜0.05）;D-二聚体血浆浓度低于平衡超滤联合改良超滤组,但两者比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论比较平衡超滤联合改良超滤,CPB采用静脉-动脉方向持续超滤,可有效地提高滤水速度,缩短超滤及手术时间,有利于停CPB后超滤期间体温、血流动力学的稳定,更有效地排除部分炎症介质,浓缩血液,减轻血液破坏。第三部分不同血流方向持续超滤方式对体外循环重要脏器功能的保护及术后恢复的影响目的研究静脉-动脉方向持续超滤在婴幼儿体外循环心内直视手术中的应用对体外循环重要脏器功能的保护及术后恢复的影响。方法将30例先天性心脏病患儿随机分成对照组和实验组,CPB术中对照组应用平衡超滤联合改良超滤,实验组应用静脉-动脉方向持续超滤。观察患儿心肌肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同功酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）的血浆浓度、左室射血分数（EF）、心率（HR）、颈内静脉球血氧饱和度（SjVO₂）、动脉与颈内静脉球血氧含量差（AVDO₂）、动脉、颈内静脉球血浆乳酸浓度差（AVDL）、肺静态顺应性（Cstat）、气道阻力（Raw）、肺泡-动脉氧分压梯度（AaDO₂）的变化,以及术后24小时出血量、输血量、血管活性药物应用时间、呼吸机辅助时间和住ICU时间等指标。结果与对照组相比,实验组体外循环后心肌肌酸激酶（CK）、CK同功酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）血浆浓度均降低,两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）;两组射血分数（EF）及心率（HR）差异无统计学意义（P＞0.05）;CPB后超滤期间颈静脉血氧饱和度（SjVO₂）高于对照组,动脉、颈内静脉球血氧含量差（AVDO₂）低于对照组,两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）;两组动脉、颈内静脉球血浆乳酸浓度差（AVDL）各时点差异无统计学意义（P＞0.05）;CPB结束后,与对照组相比,实验组气道阻力（Raw）、肺泡-动脉氧分压梯度（AaDO₂）均降低,肺静态顺应性（Cstat）升高,两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）;术后24小时出血量、输血量均减少（P＜0.05）;术后血管活性药物应用时间、呼吸机辅助时间和住ICU时间均缩短,两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论比较平衡超滤联合改良超滤,体外循环中采用静脉-动脉方向持续超滤,可有效地减轻心脑肺等重要脏器水肿和损伤,促进术后恢复。