一、研究背景医改背景下大型医用设备管理面临新挑战。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出建立中国特色医药卫生体制,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。卫生技术是医药卫生体系的物质内核,而大型医用设备是卫生技术的重要组成部分之一。随着现代医学科技的飞速发展,大型医用设备在我国得到了广泛的配置和利用,CT和MRI是其中的代表。大型医用设备的利用具有两重性,它一方面增强了诊断和防治疾病的能力,另一方面也可能带来一些消极影响和不良后果。因此,在卫生改革的背景下,如何科学、合理、有效地利用卫生技术,是卫生改革中的一个重大策略问题。医疗卫生资源在我国乃至全球都属于稀缺资源。在我国,大型医用设备的不合理过度购置或配置不足以及一定程度滥用的情况普遍存在,但大型医用设备配置和利用的研究数量尚显不足。在少量的关于我国CT和MRI等大型医用设备配置和利用的文献中,由于研究方法及时间的不统一,导致无法对研究结果进行对比分析,其配置的公平性、利用的效率和利用的适宜性现状亟待评估,为政策制定提供依据。本研究有利于扩展大型医用设备配置和利用研究的视角,有助于促进我国大型医用设备配置公平性、利用效率和利用适宜性研究理论和研究方法的发展,有助于丰富和更新我国CT和MRI设备配置与利用研究的定量研究文献信息,以更好地服务卫生政策和决策的制定,更好地满足医疗服务实践的需要。二、研究目的借鉴卫生资源配置和利用研究的评价方法,对我国CT和MRI配置的公平性、利用效率以及利用适宜性进行系统的描述和分析,为我国大型医用设备的科学管理提供决策依据。具体而言,本研究是在综合国内外对卫生资源配置和利用研究方法的基础上,结合我国的实际情况,对我国CT和MRI配置与利用的方法进行梳理和整合,以研究样本点为代表,描述并评价我国CT和MRI配置公平性、利用效率和利用适宜性的现状,分析其影响因素,综合数据分析提出相应的大型医用设备管配置和利用管理的政策建议。三、内容与方法1、CT和MRI配置与利用研究的理论基础与方法。本部分主要通过对国内外文献数据库的综合检索和复习,对研究涉及的基本概念进行界定,对大型医用设备配置与利用的研究理论进行梳理、归纳和总结,并选择确定适宜本研究的方法,同时对研究主要内容的抽样方法和样本选择进行介绍。2、CT和MRI配置与利用的背景和环境分析。本部分资料来源于各级卫生行政部门的官方网站及各地区的卫生统计年鉴,对样本省市地区社会性质与人口学特征、样本省市卫生资源配置水平,以及样本省市CT和MRI的相关政策及其执行情况进行了描述和分析。3、CT和MRI配置公平性研究。本部分资料主要来自于课题组的问卷调查和调查样本点的卫生统计年鉴。研究选择2006年和2009年作为研究时间,分三个层次选择样本。第一层次,在我国东部、中部和西部选择了上海市、浙江、湖南和陕西三个省份,作为反映不同地区之间社会经济发展差异的样本；第二层次,在选择的三个样本省份中,选择了每个省的省会城市以及一个非省会地级市,连同上海市共7个城市；第三层次,在每个城市的所有二级医院和三级医院中抽样选取25%的医院作为样本医院。在每一家样本医院收集二个方面的数据：一是四个省级研究样本点的问卷调查,数据涵盖调研所在省(市)的地理学、人口学、经济学、CT和MRI在各省(市)以及省内所有城市的配置数量；二是在样本医院内,通过问卷调查和定性访谈的方式收集关于CT和MRI特征和资金来源的详细信息,包括设备的型号、生产商、价格、政府补贴额等。同时,研究从世界经济合作与发展组织(OECD)官方网站上收集了部分OECD国家在2006年和2009年CT与MRI数量的信息,用以与国内样本点的数据作比较分析。研究综合运用了卫生经济学领域对公平性研究的方法,从省级层面及城市层面对样本点CT和MRI配置的公平性以及与公平性相关的设备特征、资金来源、政府补贴等因素进行深入探讨。具体研究方法包括洛伦兹曲线方法、基尼系数方法、相关分析方法、单因素影响因素分析、多因素影响因素分析、定性访谈等。4、CT和MRI利用效率研究。本部分资料主要来自于课题组的问卷调查、定性访谈和调查样本点的卫生统计年鉴。样本选择则是在配置公平性分析部分样本基础上,增加了典型机构调查的抽样。具体而言,在上海市增加了三甲、三乙、二甲、二乙医院各一家,在其他省的省会城市选择三甲、二甲医院各一家,地级市选择三乙、二乙医院各一家。通过问卷调查,从研究设计的《CT和MRI配置规划与管理的政策研究》问卷中获得CT和MRI所在医院、操作人员等数据。通过在机构典型调查中开展的定性访谈,获得CT和MRI利用效率状态及相关因素的定性数据。研究综合运用了卫生经济学领域对资源利用效率研究的方法,从设备本身、设备所在医院以及设备操作人员三个角度,分别对样本点CT和MRI利用的效率以及与利用效率相关的因素进行深入研究。选择年检查人次数和能力利用率两个指标进行分析,具体研究方法包括关键知情人访谈、相关分析方法、t检验、卡方检验、Logistic回归等。5、CT和MRI利用适宜性研究。本部分资料主要来自于课题组的问卷调查。研究选择上海市和南通市作为样本地区,代表我国经济发展水平较高地区CT和MRI的利用适宜性水平,在样本地区各选择2家三级医院和2家二级医院进行典型抽样调查。通过临床专家咨询的方法,确定选择主要诊断为肺炎、肺癌和脑恶性肿瘤的病案进行抽样调查。通过系统抽样的方法,在四家样本医院的2011年出院病案中抽取主要诊断为三种疾病的病案各160份,总计480份。每份病案均复印三份,分别交由三位评审专家根据问卷对样本病案中CT和MRI利用的适宜性进行背对背的独立评审。评审专家共13位,均为三甲医院放射科、呼吸科、神经外科或胸外科主任医师,其中过半数的专家已经退休或在返聘期,保证了病案评审的质量。整理和统计专家判别结果,总结和评价CT和MRI的利用适宜性,挖掘和分析影响利用适宜性的可能因素。具体研究方法包括专家访谈法、相关分析方法、t检验、卡方检验、Logistic回归分析等。6、CT和MRI配置与利用的研究总结与建议。本部分综合CT和MRI配置与利用研究的基本概念与理论述评、配置和利用的背景和环境分析结果、配置公平性研究结果、利用效率研究和利用适宜性研究结果,结合新一轮医改中对大型医用设备的管理要求,有针对性地提出我国CT和MRI配置与利用进一步优化管理的政策建议。四、主要研究结果和结论1、研究详细分析了现阶段我国大型医用设备配置与利用管理的自然和政策环境。通过系统梳理我国各级政府对大型医用设备配置与利用管理的政策法规,本研究认为我国大型医用设备的管理体系系统化较强,促进了大型医用设备的合理配置和有效利用,由政府主导来进行大型医用设备的配置和监管有利于提高我国卫生资源配置的公平性。现阶段我国的乙类大型医用设备实施由卫生部确定配置限额的严格控制措施,配置权限比较集中。由于我国不同地区在人口、地理、经济、文化等方面存在广泛的差异,是否可以考虑将乙类大型医用设备的配置权限下放给省级卫生管理部门,形成不同级层的管理部门行使不同的责任,以实现对乙类大型医用设备更加高效地管理,尚待进一步探讨。2、研究综合设备特性、政府补助、地区经济发展水平等因素,系统描述了我国CT和MRI配置公平性的现状。研究发现,2009年样本点CT和MRI每百万人口的配置量分别为每百万人口7.4台和2.1台,配置数量水平较低。而从2006年到2009年,CT和MRI每百万人口配置量的增长幅度分别为45.3%和55.7%,增幅较高。虽然我国CT和MRI配置数量的整体水平较低,但设备配置的公平性较高。在2006年以及2009年,样本点CT配置数量的公平性均处在低不公平水平,其基尼系数分别为0.17和0.15。而MRI配置数量的公平性则由2006年的高度不公平水平提升到了2009年的中度不公平水平,其基尼系数从0.32降低至0.27。相比而言,CT配置的公平性水平高于MRI。同时,不同地区之间CT和MRI配置公平性水平提升的程度有所不同。其中,陕西省CT和湖南省MRI的配置公平性提升幅度最大。鉴于陕西和湖南二省属于中等收入水平的省份,且农村人口比例很高,因此,陕西和湖南CT和MRI配置公平性水平的大幅度提高具有较大的政策意义。研究还发现,所有样本点每百万人口CT和MRI配置数量与当地的经济发展水平均呈正相关关系,设备配置数量和设备类型受到政府补助的影响明显。3、研究系统描述了我国CT和MRI利用效率现状,从多角度分析了影响设备利用效率的因素。2009年,样本点CT和MRI的年检查人次数分别为20782人和8128人,能力利用率分别为25.43%和44.27%,样本点CT和MRI的利用效率均低于国际平均水平。不同地区之间CT和MRI的利用效率存在不同程度的差别,设备利用效率与地区经济发展水平呈正相关关系。样本点影响CT利用效率的因素主要包括：医院级别、政府补助、操作人员职称等。年检查人次数是负向影响CT效率的主要原因；对MRI的利用效率产生影响的主要因素较多,主要包括：设备类型、医院级别、是否进口、设备所在医院的平均住院天数、地理位置、是否是教学医院、操作人员职称、设备操作人员中具有上岗证书员工比例,等。次均检查时间过短可能是负向影响MRI利用效率的主要原因。对CT和MRI而言,医院级别和设备操作人员职称水平这两个因素均是影响其利用效率的显著性因素,且影响方向相同。医院级别越高,CT和MRI的利用效率越高；设备操作人员的职称水平越高,CT和MRI的利用效率越高。4、研究系统阐述了我国CT和MRI利用适宜性的现状,从多个层次分析了影响设备利用适宜性的因素。样本点CT和MRI利用适宜的评价结果占全部评价结果的比例分别为81.9%和98.2%,利用适宜性的水平均较高。在利用不合理的判别结果中,利用不足的比例均高于利用过度的比例。CT利用适宜性的影响因素包括医院级别和疾病种类两个因素,医院级别越低,CT利用适宜性水平越低；在不同种类的疾病中,主要诊断为肺炎的病案中CT适宜性水平较低。MRI利用适宜性的影响因素不如CT那样明显,住院天数因素为可能影响MRI利用适宜性的显著性因素,随着患者住院天数的增加,MRI利用适宜性降低。不同种类疾病CT利用适宜性的影响因素不同。主要诊断为肺炎的病案,CT利用适宜性的影响因素主要包括地区因素、住院天数和医院级别因素；主要诊断为肺癌的病案,CT利用适宜性的影响因素包括是否手术和入院情况；主要诊断为脑恶性肿瘤的病案,CT利用适宜性的影响因素为住院天数。由于MRI利用不适宜的评价结果较少,无法归纳不同疾病种类之间MRI利用适宜性影响因素的差别。定性访谈结果提示,进口设备维修费用,设备操作人员配置和培训缺位的问题,也在一定程度上对CT和MRI的利用适宜性产生负向影响。五、政策建议1、保持国家对CT和MRI配置和管理的宏观调控。不断增长的卫生服务需求和医院对大型医用设备的偏爱预示了我国在未来数年内CT和MRI数量的较快增长,医院在CT和MRI等设备的引进方面耗资将越来越高。对大型医用设备的管理需要有高度的宏观调控能力,国家有必要保持对CT和MRI配置和管理的权利。2、细化管理,全面提升CT和MRI配置公平性。研究结果提示,现阶段我国的CT和MRI配置按照人口分布的公平性水平已经处于较高的层次,但在不同设备级别方面仍存在配置不公平的情况。根据现行的管理政策,国家对大型医用设备的管理侧重于对总体数量的控制,该政策可能有助于降低CT和MRI等大型医用设备增长的速度,并提高其数量配置公平性的水平,但并无明确的对设备级别、利用年限、是否进口等特性的规定。建议新时期大型医用设备管理的政策在此方面加以修订,应不仅注重大型医用设备数量的管控,同时也应对大型医用设备的特性加以限定,向精细化管理转型,全面提升设备配置的公平性。3、CT和MRI利用效率提升空间较大,可多角度发展。研究发现,CT和MRI的利用效率与国际水平相比较低,尚存在很大的提升空间。可以从开展临床路径管理、提高设备操作人员技术水平、严控医院大型医用设备准入、增加对欠发达地区大型医用设备补助力度等角度深入挖掘,实现大型医用设备利用效率的大幅提升。4、科学化医院管理,重视基层医院发展,进一步提升CT和MRI利用适宜性。由于利用不足和利用过度的情况确实存在,建议相关部门根据不同的疾病种类开发出详细的诊疗指南,或者结合不同经济发展水平、不同级别医院及不同特征的设备开发相应的设备利用指南,为设备的合理利用提供参考；建议政府相关部门和科研机构积极展开更多有针对性的案例评估,为设备的合理利用提供循证支持；同时,建议医保制度能在不断完善的过程中,加大对基层医院、经济发展水平较低地区医院的补偿力度,帮助推进医院的科学化管理,从制度层面进一步提升我国CT和MRI利用的适宜性。5、完善政策和体制建设,健全大型医用设备管理体系。为提高大型医用设备的管理效率,建议从政策和体制建设的角度,积极发挥不同级别卫生行政部门的作用,赋予不同级层管理部门适度的管理责任,制定积极稳妥的大型医用设备配置和利用的管理规则；并借鉴国外的相关管理经验,从管长远、可持续的角度,逐步健全有关大型医用设备的配置机制、投入机制、监管机制和评估机制等,增强设备配置和利用管理的效率。六、研究创新与价值1、本研究综合设备特性、政府补助和地区经济发展水平因素,对CT和MRI的配置公平性进行研究,具有一定的创新性。研究选择东中西部不同经济发展水平的样本点,结合CT和MRI设备数量和省份和城市人口、地区经济发展水平、设备级别、政府补助力度等因素,对设备的配置公平性进行综合性分析。研究方法有所创新,突出了政策的针对性。2、本研究探索了CT和MRI利用适宜性的评价方法,通过不同专家独立严谨的评审原则设置,提高了评审的一致性,减少了适宜性评价的偏性,保证了研究结果的可信性。研究样本结果比较客观地描述了CT和MRI利用的适宜性水平。七、研究不足与展望1、由于时间和条件的限制,研究样本不能完全涵盖全国的不同经济发展水平、卫生服务水平和文化差异。2、研究对大型医用设备管理的政策环境进行分析,但因数据限制,无法对国家和省级相关政策的执行效果进行对比分析。3、CT和MRI利用适宜性评价的方法还需不断完善。