研究背景随着社会发展和药物研发技术进步,抗菌药物不断地被研发运用,帮助人类战胜了很多疾病。但抗菌药物不合理使用,产生多重耐药菌（multidrug-resistant organism,MDRO）,对人类疾病和健康造成严重威胁。侵入性操作和有创治疗手段的广泛应用、广谱抗菌药物和免疫抑制剂的不合理使用,以及患者老龄化程度的不断增加,重症监护病房（intensive care unit,ICU）已经成为多重耐药菌的重灾区。尤其是综合ICU,患者疾病谱广泛,病情复杂涉及内外妇儿急重症等学科,抗菌药物药物使用强度高,多重耐药菌感染率高于专科ICU。目前,国内外多重耐药菌相关报道很多,且多集中于研究如何降低多重耐药菌感染的发生率,但是由于多重耐药菌感染相关危险因素复杂,干预措施有限,效果甚微,多重耐药菌呈现持续增长趋势。综合ICU多重耐药菌感染患者病死率高预后差,而模型研究可以从众多相关因素中挑选出与因变量关系密切的因素,精准预测干预措施或治疗效果,早期预警识别目标人群,及时进行目标管理,因此有必要研究影响多重耐药菌感染患者预后危险因素,建立模型预测其存活和死亡的风险概率,早期预警识别危险因素并积极干预,为多重耐药菌感染患者临床治疗策略提供依据。研究目的1分析综合ICU多重耐药菌感染患者感染特征及预后特点;2探讨预后危险因素,比较多重耐药菌感染存活组和死亡组临床特征、侵入性操作、用药情况、血清学指标等;3建立有效模型,预测多重耐药菌感染患者存活和死亡的风险概率。研究方法采用回顾性调查和病例对照研究,对2015年1月～2018年12月入住南京市某三级医院综合ICU且获得院内感染患者（408例）展开调查,收集MDRO感染组（127例）和非MDRO感染组（281例）患者资料;将符合入组标准MDRO感染127例,依据感染后28天结局分为死亡组和存活组,分别收集两组的人口学、吸烟史、饮酒史、基础疾病、手术情况、并发疾病、入住ICU天数、入住ICU到发生院内感染天数、菌株病原学、标本来源、感染类型、ICU评分、侵入性操作、纤维支气管镜治疗、用药情况、血清学指标,进行单因素分析筛选相关变量,将单因素分析结果中差异具有统计学意义（P<0.05）变量,纳入二元Logistic回归分析,筛选独立危险因素。建立模型,对模型进行效性、拟合优质性、判别能力检验。研究结果1综合ICU多重耐药菌感染特征及预后特点2015年01月～2018年12月4年间共入住综合ICU患者3135例,获得院内感染408例,其中多重耐药菌感染127例,占ICU院内感染31.13%;MDRO感染组患者的年龄、死亡占比均高于非MDRO感染组,两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。MDRO感染中,从感染部位分析70.87%集中在呼吸系统;从感染类型分析前3位是呼吸机相关性肺炎、下呼吸道感染、导管相关血流感染,“两管一机”感染占62.99%;从菌种构成分析耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌检出最高,其余依次是耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌;从标本来源分析痰标本占70.87%、血标本占16.53%,痰标本检出耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌最多,血标本检出耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌最多。MDRO感染中革兰氏阴性菌占74.02%,革兰氏阳性菌占25.98%,两组对比性别、年龄、预后差异无统计学意义（P>0.05）,痰标本、呼吸机相关性肺炎中革兰氏阴性菌检出率高于革兰氏阳性菌（P<0.01）,血标本、败血症、导管相关血流感染中革兰氏阳性菌检出率高于革兰氏阴性菌,差异有统计学意义（P<0.05）。2预后危险因素分析2.1单因素分析多重耐药菌感染患者127例,其中存活组84例、死亡组43例,针对各组收集各类指标,分别进行单因素分析,结果显示感染性休克、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）、快速序贯器官功能衰竭评分（quick sequential organ failure assessment,q SOFA）、机械通气天数>7天、侵入性操作次数、使用抑酸剂、动脉血乳酸,两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。2.2二元Logistic回归分析将单因素分析结果中差异具有统计学意义（P<0.05）的变量共7项,纳入二元Logistic回归分析,采用输入法筛选出感染性休克、APACHEⅡ评分、机械通气天数>7天、动脉血乳酸是影响预后的独立危险因素（P<0.05）。3模型建立建立Logistic回归方程（P）=–9.871+1.331X1（感染性休克）+0.139X2（APACHE II评分）+2.296X3（机械通气天数>7天）+1.003X4（动脉血乳酸）。采用Likelihood卡方检验进行模型总有效性检验,模型建立有统计学意义（P<0.05）,采用Hosmer和Lemeshow检验模型拟合较好（P>0.05）,ROC曲线下面积AUC值0.892（0.85≤AUC<0.95）,95%CI为0.837-0.948,敏感度67.44%,特异度89.28%,预测多重耐药菌感染患者存活和死亡的风险概率总预测正确率81.89%,模型判别能力较好。研究结论1综合ICU多重耐药菌感染现况严峻,患者预后较差,主要集中在呼吸系统感染,以耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌最多见;血液系统感染中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌最多;需要重视侵入性操作引起的“两管一机”感染。2感染性休克、APACHEⅡ评分、机械通气天数>7天、动脉血乳酸是影响综合ICU多重耐药菌感染患者预后的独立危险因素。3 Logistic回归模型拟合度和判别能力较好,可以预测多重耐药菌感染患者存活和死亡的风险概率,指导临床早期预警识别危险因素并积极干预。