论文部分内容阅读
目的:比较腹腔镜远端胃切除术(Laparoscopic distal gastrectomy,LDG)后不同消化道重建方式的近远期疗效,分析影响LDG预后和生活质量的危险因素,为选择LDG术后的消化道重建方式提供参考。方法:回顾性分析天津医科大学总医院普通外科胃肠肛肠病区2015年4月至2019年12月因胃癌行LDG的患者资料,按照消化道重建方式将患者分为Billroth-Ⅰ(BⅠ)组、Billroth-Ⅱ+Braun(BⅡ+Braun)组、Roux-en-Y(RY)组和Uncut Roux-en-Y(Uncut RY)组,分析比较四组患者的一般临床资料、围手术期情况、术后并发症及预后情况,并通过单因素和多因素分析确定影响预后和生活质量的危险因素。结果:本研究最终纳入165例患者,其中BⅠ组50例,BⅡ+Braun组71例,RY组17例,Uncut RY组27例。(1)四组在性别、BMI、ASA分级、吸烟饮酒史、既往合并内科疾患以及肿瘤的分化程度方面并没有明显统计学差异(P(29)0.05),相对于另外三组,BⅠ组患者年龄较小(60±9.8岁,P=0.004),肿瘤主要位于胃窦部(86.0%,P(27)0.001),肿瘤直径较小(P(27)0.001),且肿瘤TNM分期更早(P=0.004)。(2)在手术方式方面,BⅠ组更多使用完全腹腔镜远端胃切除术(Totally laparoscopic distal gastrectomy,TLDG),同时RY组多为腹腔镜辅助远端胃切除术(Laparocopic-assist diatal gastrectomy,LADG)(P(27)0.001),BⅠ组手术时间相较于其他三组更短(216.2±25.8min,P(27)0.001),在术中出血、清扫淋巴结的数目、术后首次排气、进食流质时间、术后住院时间以及术后并发症等方面,各组间的差异并没有统计学意义(P(29)0.05)。(3)在生存方面,四组的总生存率差异没有统计学意义(P=0.060),2年总生存率分别为96.4%、80.0%、78.6%、88.9%(P=0.105),在无病生存率方面差异有统计学意义(P=0.002),2年无病生存率分别为88.2%、61.6%、67.7%、90.9%(P=0.008)。(4)根据术后1年的复查结果,RY组及Uncut RY组在降低反流性胃炎、反流性食管炎和胆汁返流的发生方面具有优势(P(27)0.05),与Uncut RY组相比,RY组Roux滞留综合征(Roux stasis syndrome,RSS)的发生率更高,但差异没有统计学意义(15.3%VS 5.9%,P=0.565)。Uncut RY组患者术后1年均未出现输入袢再通。BⅡ+Braun组患者术后更容易出现体重减轻(32.1%,P=0.032),其术后1年的白蛋白及预后营养指数(Prognostic nutritional index,PNI)低于其他三组,且结果具有统计学意义(P=0.016)。(5)多因素分析结果显示,BⅠ和BⅡ+Braun吻合是术后反流性胃炎、食管炎(HR=0.295,95%CI 0.136-0.638,P=0.001)以及胆汁返流(HR=0.271,95%CI0.089-0.824,P=0.021)的独立危险因素。高龄(HR=1.112,95%CI 1.015-1.218,P=0.021),术前血红蛋白低(HR=0.933,95%CI 0.889-0.979,P=0.005),低PNI(HR=24.68,95%CI 2.283-266.90,P=0.008),N分期晚(HR=1.963,95%CI 1.833-4.628,P=0.022),胆汁返流(HR=274.32,95%CI 14.34-544.43,P(27)0.001)均是影响总生存期的独立危险因素。结论:1、LDG术后采用BⅠ、BⅡ+Braun、RY和Uncut RY四种重建方式均是安全可行的,不会影响肿瘤的根治效果。2、BⅠ式吻合耗时最短,RY吻合最为复杂,耗时最长;BⅠ式吻合适用于早期的胃窦部肿瘤,BⅡ+Braun吻合使用最为广泛,对于病期较晚、肿瘤直径较大的肿瘤更为适合。3、RY和Uncut RY吻合在抗胆汁返流,减少反流性食管炎及胃炎方面要优于BⅠ及BⅡ+Braun吻合,且患者术后能获得更好的营养状态,有利于提高胃癌患者术后的生活质量。4、Uncut RY吻合相较于BⅠ和BⅡ+Braun吻合能带来更好的生活质量,虽然与RY吻合相比,在降低RSS发生率方面的优势没有统计学意义,但也不失为一种良好的选择。