研究背景许多致命的心脑血管疾病,如急性心肌梗死、脑卒中、心源性猝死等的发生呈一定规律性,即上午时段(6时-12时)的发病频率远高于1天中的其他时段,尤其是起床后2小时之内。而心血管事件的发生高峰与清晨血压升高时段一致。如急性心肌梗死在9时的发生率比21时高3倍,心源性猝死危险度高29%,急性缺血性脑卒中的危险度高49%,同时有研究显示清晨血压和血压晨峰是独立于24小时血压、日-夜血压下降百分率之外的心血管事件危险因素。因此高血压患者的清晨血压和血压晨峰越来越受到重视。精确的血压测量是诊断与有效管理高血压的关键。24小时动态血压监测(24-h ABPM)对高血压患者的血压监测有独特的优越性。24小时动态血压监测可以提供日间、夜间和清晨血压的信息；排除了“白大衣效应”和“安慰剂效应”的干扰,能更准确的反映血压的真实水平,且重复性好；能显示出血压的昼夜节律变化、血压值的变异程度、血压负荷等有价值的指标；对阵发性高血压、顽固性高血压、临界性高血压、隐蔽性高血压、“白大衣性高血压”有特殊的诊断价值。而诊室血压因无法实时、连续的进行血压监测,且容易受到情绪、体位、活动及测量者个人测量习惯及尾数偏好的影响,ELSA研究证实,诊室血压和24h动态血压有一定的相关性,但相关系数很小,诊室血压并不能全面的反映24h血压的真实情况,因此只有动态血压监测才能敏感而客观地反映高血压患者实际的血压水平。尽管动态血压监测及家庭自测血压越来越多的运用于清晨血压的监测,动态血压监测测量次数较多,对高血压诊断准确性较高,且能排除“白大衣”效益,但动态血压监测由于设备昂贵,数量有限,且患者的检测舒适度不高,在门诊工作中大规模推广一直受到限制,家庭自测血压也受制于测量设备的标准化和没有统一的测量程序,而诊室血压目前仍是诊断高血压和分级的标准方法和主要依据,因此在实际工作中,完全利用动态血压监测和家庭自测血压评估清晨血压的可能性不高,故而我们可以通过规范化测量清晨时段或上午时段的诊室血压来初步评估清晨血压水平。但同时也有报道证实相较于诊室血压,清晨平均血压与动态血压能更好的预测心血管事件发生风险,明确清晨平均血压与动态血压、清晨诊室血压的相关性以及使用动态血压监测得出的各项血压指标达标率与使用传统诊室血压测量方法得出的诊室血压达标率之间的关联性,将有助于更准确的评估清晨平均血压在高血压患者中的达标情况及预测与降低患者的心血管事件的发生。我们的研究分为两部分,第一部分研究采用规范化的诊室血压测量方法为手段,旨在调查上午时段(8时至12时)门诊高血压患者的性别年龄分布、诊室血压平均水平、诊室血压达标率和用药情况,为门诊诊疗工作提供基本的数据。第二部分将旨在调查住院治疗的高血压患者入院时的整体血压达标情况；对清晨平均血压与动态血压、清晨平均血压与清晨诊室血压之间行相关分析,测算两者之间的相关性,研究诊室血压达标率与清晨平均血压达标率的关联性,评价用动态血压与用清晨诊室血压估计清晨平均血压的可靠性,对影响清晨平均血压达标的因素进行分析,明确其危险因素与保护因素,并在患者出院后进行短期随访(约1年),评价血压晨峰幅度、清晨平均血压幅度与日-夜血压下降百分率幅度在短期内对患者主要心脑血管事件发生风险的影响。第一部分门诊高血压患者上午时段诊室血压达标情况的调查研究目的以规范化的诊室血压测量方法为手段,旨在调查上午时段(8时至12时)门诊高血压患者的性别年龄分布、诊室血压平均水平、诊室血压达标率和用药情况,为门诊诊疗工作提供基本的数据。研究对象和方法选取自2012年11月到2013年5月在我院门诊心内科就诊的患者。入选标准：1.经门诊或住院确诊高血压诊断的患者；2.上午时段就诊的患者(8时至12时)；3.规律服用降压药物1周以上,降压药物的种类及数量不限；3.就诊前3天内未停服降压药。排除标准：1.确诊继发性高血压者；2.就诊时有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、急性脑卒中、充血性心力衰竭、低血压休克等疾病者；2.精神紧张或有其他疾病导致疼痛不适等应激状态者。使用经校验后符合标准的水银血压计测量诊室血压,测量前至少安静休息5分钟以上,30分钟内禁止吸烟及饮用咖啡,排空膀胱,测量右上臂血压,取柯氏音第1时相(第一音)及第V时相(消失音)确定收缩压及舒张压,间隔2分钟后重复测量,两次测量均在同一手臂完成,取2次测量的平均值确定诊室血压。对房颤患者取4次测量平均值确定诊室血压。应用SPSS13.0软件进行统计学分析。各项参数的数值以均数±标准差表示(χ±s),两组间的均数比较采用独立样本t检验,两组间的样本率比较采用四格表资料的卡方检验,多个样本率的整体比较采用R×C表资料的卡方检验,多个样本率间的两两比较采用校正后的检验水准α、比较,以双侧P<0.05为差异有统计学意义。结果1.基于性别的分组比较对1140例患者按性别分组,男性组519例,女性组621例,男性组平均年龄64.16±12.997岁,女性组66.31±10.746岁；男性组平均收缩压139.07±17.715mmHg,女性组138.62±17.861mmHg;男性组舒张压80.21±13.358mmHg,女性组舒张压79.95±11.676mmHg.独立样本t检验提示年龄在两组中存在统计学差异(P=0.003),而收缩压及舒张压在两组中无统计学差异(P=0.468和P=0.728)。男性组血压达标率53.0%,275例、收缩压达标率56.6%,294例、舒张压达标率82.1%,426例；女性组血压达标率51.2%,318例、收缩压达标率54.6%,339例,舒张压达标率82.6%,513例。对两组中各项血压指标达标率行卡方检验结果分别为：血压达标率χ2=0.358,P=0.549,收缩压达标率χ2=0.485,P=0.486,舒张压达标率χ2=0.054,P=0.816,提示血压达标率、收缩压达标率、舒张压达标率在男女两组间不存在统计学差异2.基于年龄的分组比较按年龄将1140例患者分为2组(<60=1,>61=2),1组平均收缩压140.96±7.926mmHg,平均舒张压83.27±12.925mmHg,2组平均收缩压138.0±17.677mmHg,平均舒张压78.84±12.108mmHg。独立样本t检验显示收缩压及舒张压在2组间存在显著性差异,(P=0.012及P=0.000),提示60岁以下的血压水平高于60以上的血压水平。1组血压达标率、收缩压达标率、舒张压达标率分别为54.3%、57.7%75.7%,2组血压达标率、收缩压达标率和舒张压达标率分别为51.2%、54.7%、84.9%,可以看到血压达标率与收缩压达标率随着年龄增加而降低,舒张压达标率则随着年龄增长而升高。卡方检验提示血压达标率、收缩压达标率在2组间无统计学差异(χ2=0.884,P=0.347及χ2=0.862,P=0.353),舒张压达标率在2组间存在统计学差异χ2=13.406,P=0.000,>60岁组的舒张压达标率较高。依据年龄再将患者分为3组(<40=1,41-60=2,>61=3),1组血压达标率、收缩压达标率、舒张压达标率分别是42.6%、46.8%、68.1%；2组血压达标率、收缩压达标率、舒张压达标率分别为56.3%、59.6%、77.0%,3组血压达标率、收缩压达标率、舒张压达标率分别为51.2%、54.7%、84.9%,可以观察到血压达标率及收缩压达标率在2组最高,3组次之,最低的是1组,而舒张压达标率则随着年龄的增加而升高,最高的是3组。对样本行多个样本率的卡方检验提示血压达标率、收缩压达标率在3组间无统计学差异(χ2=3.913,P=0.141和χ2=3.527,P=0.171),而舒张压达标率在3组间存在统计学差异(χ2=15.614,P=0.000),以校正后的检验水准α=0.125为检验水准行多个样本率间的多重比较提示舒张压达标率在1组和2组间无统计学差异(χ2=1.744,P=0.187),而在1组与3组、2组与3组之间都存在统计学差异(χ2=9.401,P=0.002及χ2=8.976,P=0.003),与之前结论一致,以3组(>61岁)舒张压达标率较高。3.门诊用药情况的研究比较样本中单一用药344例(30.1%),双联用药385例(33.7%),三联125例(10.9%),其中双联用药的患者比例最高,单一用药次之,而三联用药的比例最低。在单一用药、双联用药、三联用药的患者中,单一用药的血压达标率、收缩压达标率、舒张压达标率分别为56.4%、58.7%、86.3%、双联用药的达标率分别为57.4%、62.3%、85.7%；三联用药的达标率为58.4%、60.8%、86.4%。经多个样本率的卡方检验提示血压达标率(χ2=0.107,P=0.919)、收缩压达标率(χ2=0.468,P=0.791)、舒张压达标率(χ2=0.702,P=0.964)在单一用药组、双联用药组与三联用药组之间无明显统计学差异。结论1.我院门诊高血压患者平均年龄65岁(SD=11.37),上午时段(8时至12时)的平均诊室收缩压138.82mmHg (SD=17.788),平均诊室舒张压80.07mmHg(SD=12.456)。人群整体血压达标率52%,收缩压达标率55.5%,舒张压达标率82.4%。2.男女性两组在上午时段诊室血压达标率(53.0%vs51.2%)、收缩压达标率(56.6%vs54.6%)、舒张压达标率(82.1%vs81.6%)无统计学差异。3.<60岁组与>60岁组上午时段诊室血压达标率(54.3%vs51.2%)、收缩压达标率(57.7%vs54.7%)无明显统计学差异；两组舒张压达标率(75.7%vs84.9%)存在统计学差异,>60岁组舒张压达标率较高。4.在<40岁组、41-60岁组以及>61岁组3个组之间的血压达标率、收缩压达标率无明显统计学差异(3个组的血压达标率依次为42.6%、56.3%和51.2%,收缩压达标率依次为46.8%、59.6%和54.7%)；舒张压达标率在<40岁组(68.1%)与41-60岁组(77.0%)之间无统计学差异,但在<41岁组与>61岁组之间、41-60岁组与>61岁组之间均存在统计学差异,>61岁组的舒张压达标率较高(84.9%)5.门诊高血压病人中,服用率最高的依次为双联用药33.7%、单一用药30.1%、三联用药10.9%。单一用药、双联用药、三联用药的上午时段诊室血压达标率无显著性差异。第二部分诊室血压和24小时动态血压在监测高血压患者清晨血压达标情况的价值及评价研究目的我们的研究旨在调查住院治疗的高血压患者入院时的整体血压达标情况；对清晨平均血压与动态血压、清晨平均血压与清晨诊室血压之间行相关性分析,测算两者之间的相关性,研究清晨诊室血压达标率与清晨平均血压达标率的关联性,评价用动态血压与用清晨诊室血压估计清晨平均血压的可靠性,对影响清晨平均血压达标的因素进行分析,明确其危险因素与保护因素,并在患者出院后进行短期随访(约1年),评价血压晨峰幅度、清晨平均血压幅度与日-夜血压下降百分率幅度在短期内对患者主要心脑血管事件发生风险的影响。研究对象和方法选取自2012年11月至2013年3月在我院心内科及CCU住院的原发性高血压患者。入组时诊室血压≧140/90mmHg,予Spacelab’s5200型号监测器进行动态血压监测,自动测量频率设定为白天30mmin/次(0700h-2200h)及夜间(2200h-0700h)45min/次,同时于安排动态血压监测的同一天测量清晨诊室血压。从动态血压监测记录中计算24小时、白天(0700h-2200h)、夜间(2200h-0700h)、上午(0600h-1200h)时段的平均收缩压、平均舒张压、平均心率,我们将清晨平均血压定义为起床后3小时内的平均收缩压及舒张压。我们定义起床后2小时内的平均血压减去包括夜间最低血压在内的1小时平均血压(即最低血压与前后2个血压共3个血压值的平均值)的差值为睡眠-谷血压晨峰,起床后2小时内血压平均值减去起床前2小时内血压平均值的差值为觉醒前血压晨峰,计算夜间血压下降百分率并根据其下降范围分为杓型(10%-19%)、非杓型(0%-9%)、反杓型(<0%)。患者出院之后我们会继续以电话联系方式随访,随访的截至日期为2014年3月31日,我们定义主要心血管事件及全因死亡为随访终点,失访患者不纳入生存分析。应用SPSS13.0软件进行统计学分析。各项参数的数值以均数±标准差表示(χ±s),二分类及多分类变量以赋值的形式表示；双变量相关关系采用Pearson直线相关分析；对计数资料采用卡方检验,配对计数资料关联性分析采用κ系数检验；影响清晨血压达标的因素采用二分类Logistic回归分析,计算OR及其95%CI。观察对象出现多种终点事件的,以第一种终点事件出现时间为生存时间,用Kaplan-Meire法行单因素生存分析并用Log rank法行水平间的整体比较或两两比较；以双侧P<0.05为差异有统计学意义。结果1.清晨平均血压与动态血压、清晨诊室血压的相关性分析24-h平均SBP与清晨平均SBP(r=0.819、P=0.000)、日间平均SBP与清晨平均SBP(r=0.804、P=0.000)、夜间平均SBP与清晨平均SBP(r=0.709.P=0.000)和清晨诊室SBP与清晨平均SBP之间(r=0.398、P=0.000)均存在正相关关系,其中清晨诊室SBP与清晨平均SBP的相关强度最弱,夜间平均SBP与清晨平均SBP次之,其余2组相关强度较强。同样,清晨平均DBP与24-h平均DBP(r=0.762、P=0.000)、清晨平均DBP与日间平均DBP(r=0.755.P=0.000),清晨平均DBP与夜间平均DBP(r=0.675、P=0.000)、清晨诊室DBP与清晨平均DBP之间(r=0.434、P=0.000)也均存在正相关关系,且清晨平均DBP与清晨诊室DBP的相关强度相对较弱,而清晨平均DBP与24-h平均DBP、日间平均DBP的关联强度相对较强。对使用24小时动态血压监测方法得出的24-h平均血压达标率、上午平均血压达标率、清晨平均血压达标率与使用传统血压测量方法得出的清晨诊室血压达标率之间行关联性分析,结果提示三种不同时段血压达标率与清晨诊室血压达标率之间存在统计学意义的相关性(χ2=10.813,P=0.001、χ2=18.866,P=0.000.χ2=8.445,P=0.004),进一步检验K系数分别为κ=0.162, P=0.001;κ=0.205, P=0.000; κ=0.127, P=0.004,一般来讲,κ≥0.7,表示关联程度较强；0.7>κ≥说明关联程度一般；K<0.4表示关联程度较弱,这说明了使用24小时动态血压监测方法得出的清晨平均血压达标率、上午平均血压达标率、24小时平均血压达标率与使用传统的诊室血压测量方法得出的清晨诊室血压达标率的关联程度均较弱。2.影响清晨血压达标因素的Logstic回归分析对369例患者进行影响清晨血压达标因素的Logstic回归分析,统计学模型检验χ2=21.998,P=0.000,模型有统计学意义,参数估计与检验结果见表4。在性别、年龄、UA、Cys-C、TC、HDL-C、LDL-C、日-夜血压下降百分率范围、吸烟、冠心病史、心衰史、脑卒中史、糖尿病、左室肥厚等因素中,年龄(OR=1.601, P=0.003)、Cys-C(OR=1.458, P=0.014)均为影响清晨平均血压达标的独立危险因素。3.随访及生存分析截止2014年3月31日,369例患者中失访21例,失访原因为联系方式变更,共有348例患者纳入生存分析,经过平均1.12年的随访后,共有22例患者出现主要心血管事件。经Kaplan-Meier法进行单因素的生存分析发现,反杓型血压、非杓型血压、杓型血压3种不同的日-夜血压下降百分率幅度在随访时间内的主要心血管事件发生风险未发现明显差异。同样的,觉醒前收缩压晨峰幅度、睡眠-谷收缩压晨峰幅度和清晨平均收缩压幅度的不同四分位间距组之间在随访时间内的主要心血管事件发生风险也未发现明显差异。结论1.应用24小时动态血压监测可以发现,清晨平均血压与24小时平均血压、日间平均血压之间存在较强相关性,而清晨平均血压与清晨诊室血压之间的相关性较弱。2.使用24-h动态血压监测得出的血压达标率与使用传统的诊室血压测量方法得出的诊室血压达标率之间存的关联性也较弱。3.年龄、Cys-C均为影响清晨平均血压达标的危险因素。4.短期内(平均随访时间1.12年),三种不同的日-夜血压下降百分率幅度之间以及觉醒前收缩压晨峰幅度、睡眠-谷收缩压晨峰幅度和清晨平均收缩压幅度的各个四分位间距组之间的心血管事件发生风险未发现明显的差异。