论文部分内容阅读
背景尖锐湿疣(condylomata acuminate,CA)是由人类乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感染所致,平均潜伏期3个月,95%以上通过性行为传染,也可通过母婴垂直传染、间接接触传染及医源性途径传染。近年来,我国CA的年平均增长率不断升高,发病人数高居性病中的第2位,20~29岁好发。多见于男性尿道口、龟头、冠状沟、包皮系带和阴茎,女性大小阴唇、阴道、宫颈,以及肛周黏膜部位。80%的尿道内CA病变发生于距尿道外口3cm范围以内,累及前尿道深部及后尿道黏膜者少见,上行感染至膀胱、输尿管、肾盂肾盏者更为罕见。此类患者既往多有外生殖器或(和)肛周CA史,或继发于外生殖器或(和)肛周CA,也可孤立发生。CA的发病与HPV感染、传染途径、易感人群等因素相关,但尿路CA的发生机制尚不明确。尿路CA,尤其是上尿路CA的解剖位置特殊、隐匿,治疗棘手,长期存在有转化为恶性肿瘤,或与恶性肿瘤伴发的风险,给患者及其家属均带来难以承受的经济、心理等压力,应引起临床医师的高度重视。目的探讨累及前尿道深部、后尿道、膀胱、输尿管及肾盂、肾盏的CA患者的临床特征、辅助检查、治疗及转归等,重视临床工作中下尿路深部及上尿路CA感染及恶性转化的排查。回顾性分析本院经治及国内外既往发表累及前尿道深部、后尿道、膀胱、输尿管及肾盂、肾盏的CA患者的临床资料、实验室检查、影像学及内窥镜表现、治疗及转归。结果1.基本信息纳入案例共29例,男性13例,女性16例,其中本院病例1例,文献病例28例。25岁~78岁均可受累,中位年龄34岁。男13例,女16例。病程2周~8年。62.07%(18/29)患者为单一部位发病,其中24.14%(7/29)为尿道,34.48%(10/29)为膀胱,3.45%(1/29)为输尿管口。37.93%(11/29)为2个部位受累,其中34.48%(10/29)为尿道和膀胱,3.45%(1/29)为膀胱和肾盂。发病部位包含膀胱者中,累及膀胱三角区和颈部最多。27.59%(8/29)合并外生殖器或(和)肛周CA;83.33%(15/18)有外生殖器或(和)肛周CA史;11.11%(2/18)为孤立发生。5.55%(1/18)既往多次导尿管导尿史;16.67%(3/18)患有获得性免疫缺陷综合症(acquired immune deficiency syndrome,AIDS),其中1例合并胃肠道恶性肿瘤;33.33%(6/18)有长期免疫抑制剂或(和)激素应用史;66.67%(12/18)曾有反复尿路感染史;5.55%(1/18)无其他疾病史。仅1例报道患者的多位家属患有HPV相关性疾病。2.临床特征62.50%(15/24)有不同程度的尿路梗阻症状,54.17%(13/24)有镜下或肉眼血尿,多为无症状或无痛性,41.67%(10/24)有膀胱刺激症状,12.50%(3/24)有尿道瘙痒。不同部位患者临床表现存在一定的差异。内窥镜下可见大小不等的单发或多发的菜花状、绒毛状、乳头状淡红色赘生物,部分赘生物易出血、脱落,少见坏死。3.影像学特征5例行尿路造影,表现为局部充盈缺损。15例行超声检查,表现为多发或单发大小不等的强回声团或低回声团,肿物向腔内隆起,呈菜花状、分叶状、假息肉样,膀胱壁不规则增厚;4例行彩色多普勒血流显像(color doppler flow imaging,CDFI),其中3例可探及少量或丰富的血流信号。4.病理检查表现方法29例全部经组织病理确诊CA,表现为鳞状上皮角化过度、棘层增厚,呈乳头瘤状增生,并可见数目不等的典型凹空细胞,部分可见轻中度或显著的细胞异型性。免疫组化:HPV检测结果多为6、11型。5.治疗及转归72.72%(16/22)行内窥镜下切除/电灼术,9.09%(2/22)行膀胱切除术;4.55%(1/22)多次多种手术治疗;4.55%(1/22)先行尿道劈开术,后予5-氨基酮戊酸光动力疗法(5-aminolevalinic acid photodynamic therapy,ALA-PDT)。35.00%(7/20)术后行系统性或局部辅助治疗。此外,4.55%(1/22)行放化疗;4.55%(1/22)抗逆转录病毒治疗。13.64%(3/22)失访。54.55%(12/22)随访50天~4年无复发,其中1例继发肛门鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)。5.26%(1/19)疣体缩小。10.53%(2/19)反复复发。15.79%(3/19)继发泌尿系恶性肿瘤。另有1例死于AIDS并发症,共10.53%(2/19)死亡。结论1.CA不仅可发生于外生殖器与肛周皮肤黏膜部位,也可发生于前尿道深部与后尿道、膀胱、输尿管,甚至肾盂及肾盏,常继发于前者或于前者治疗后数月、数年发生。2.尿路CA,尤其是上尿路CA的位置隐蔽,不易发现,上行感染机制尚不明确,临床症状、体征、影像学表现与肿瘤相似,需组织病理检查结合HPV免疫组化明确诊断。3.尿路CA多应用内窥镜下切除/电灼术治疗,应用ALA-PDT治疗亦效佳,多数患者愈后较好,无复发,少数可因病程漫长转化为恶性肿瘤,或与其伴发,临床应注意长期动态随访。