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研究背景结核性创面是肺外结核常见并发症,呈口小底大的特征,常通过错综复杂的窦道通道网与原发病灶脓腔相连,因此表面可见的结核性创面仅仅是病变的冰山一角。而深层结核性创面尤其难治,多以骶髂关节结核、脊柱结核为原发灶,本研究针对深层结核怀创面进行探索。传统治疗方法总以保守治疗为主,疗程长效果差,往往迁延不愈,最终仍需皮瓣移植或肌皮瓣移植闭合创面。近年来随着负压创面疗法(Negative pressure wound therapy, NPWT)的兴起,有少数研究者探索应用NPWT台疗结核性创面,但仅限于小样本病例系列研究,其作用机制也不明了。本研究拟通过NPWT台疗骶髂关节结核创面的自身前后对照研究明确NPWT对深层结核创面的有效性和机制、通过NPWT治疗复治脊柱结核伴创面的免疫相关性研究明确复治深层结核创面的免疫系统状态及疗效评价指标、通过探索基于SMU分型及sIL-2R的脊柱结核创面诊疗策略明确脊柱结核深层创面的标准化个体化诊疗流程目的1.探讨NPWT台疗骶髂关节结核创面的有效性和相关机制;2.探讨NPWT治疗复治脊柱结核伴创面的过程中免疫系统状态及免疫因子动态变化情况,筛选可以准确判断病情变化的相关指标；3.探讨基于SMU分型及sIL-2R等指标的脊柱结核创面个体化诊疗策略方法1.对骶髂关节结核合并慢性难治性窦道的患者进行回顾性自身前后对照研究,收集患者一般情况资料,每例患者都经过对照期、中间期、干预期的治疗。为评估NPWT的有效性并探讨其机制,比较对照期和干预期ESR、Hs-CRP、创面体积、引流量、微血管密度、胶原容积比等。2.上部分实验证实NPWT对深层结核创面的有效性后,将NPWT治愈的复治脊柱结核伴创面患者纳入治疗组,并选择初治脊柱结核患者、健康成年人为对照组。将不同时间点定义为T0、T1、T3时相点,在TO时相点比较三组T细胞亚群、ESR、 Hs-CRP值,比较三组患者外周血TNF-α、IL-2、IFN-γ、IL-12、IL-4、IL-6、IL-10、sIL-2R等。将A组TO、T1、T3点的Hs-CRP、IFN-γ、sIL-2R与各组相应时相点BM1做线性相关分析,并将A组T1点Hs-CRP、IFN-γ、sIL-2R较T0点变化值与A组T1点创面引流量、VAS评分、脊柱病变体积较TO点变化值做线性相关分析。3.将脊柱结核伴创面患者按SMU分型及初复治情况分为A、B、C、D四组,并按个体化诊疗策略进行治疗,初治患者监测ESR、Hs-CRP,复治患者监测Hs-CRP、 sIL-2R,并根据各指标决定NPWT疗程、是否需要彻底病灶清除术、关闭创面的时机,收集一般资料并进行随访。结果1.患者形成窦道的时间为3-6月(平均3.92±1.08月),接受NPWT台疗14-35天(平均18.33±6.97),窦道封闭为NPWT之后20-42天(平均25.25+7.23)NPWT治疗后创面组织CD34免疫组化染色显示虽然创面新生微血管数量较治疗前各时期变化不大,但功能性更强,疗效优于普通换药;NPWT治疗后创面胶原容积比显著高于治疗前各时期(P<0.001),疗效优于普通换药。在干预期,每日引流量在头三天由22.33±7.28m1增加至29.17±16.63ml,然后由29.17±16.63m1降至第35天的0.25±0.87m1;创面体积由平均34.08±33.91cm3降至25.50±26.04cm3(P<0.05),经过治疗创面体积减少了26.98%;ESR由38.33±20.82显著降低至25.50±11.72 mm/h (P<0.05);Hs-CRP由33.67±11.72显著降低至13.00±8.01 mg/dl(P<0.05)。干预期创面体积、ESR、Hs-CRP较对照期明显降低(P<0.05)。2.在T0时相点A组ESR较C组无明显差异,A组ESR较B组明显降低(P<0.05)；A组Hs-CRP较B组明显降低(P<0.05),虽然A组Hs-CRP接近正常值,但A组Hs-CRP较C组仍然存在明显差异(P<0.05)。在T0时相点B组较C组患者CD8显著升高(P<0.001),B组较C组CD4无显著变化,B组较C组患者CD4/CD8显著降低(P<0.05)；A组较B组患者CD4比例显著降低(P<0.001),A组较B组患者CD8比例无显著变化,A组较B组CD4/CD8显著降低(P<0.05)；A组较C组患者CD8比例显著升高(P<0.001),A组较C组患者CD4比例显著降低(P<0.01),A组较C组患者CD4/CD8显著降低(P<0.01)。A组较C组患者sIL-2R、IFN-γ有显著升高(P<0.05),A组患者1L-6较C组显著降低(P<0.05)。A组患者在TO点时,sIL-2R、IFN-γ、HS-CRP均与BMI呈负相关(P<0.05)；在T1点时sIL-2R、HS-CRP均与BMI呈负相关(P<0.05);在T3点时只有sIL-2R与BMI呈负相关(P<0.05)。HS-CRPT1-HS-CRPT0与治疗前后创面引流量变化值DVT1-DVT0呈正相关(P<0.05), HS-CRP T1-HS-CRPT0与治疗前后脊柱疼痛变化值VAST1-VAST0呈正相关(P<0.05), sIL-2RT1-sIL-2RT0与治疗前后脊柱疼痛变化值VAST1-VAST0呈正相关(P<0.001)3.根据SMU分型,A组初治SMU Ⅰ、Ⅱ型1例：B组复治SMU Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa型17例,其中4例在院外经化疗药物调整及换药处理创面自行愈合,13例入院治疗;C组初治SMUⅢ、Ⅳ、Ⅴ型2例;D组复治SMUⅢb、Ⅲc、Ⅳ、Ⅴ型3例,除B组4例院外治疗其余病例均入院治疗。5例ESR升高,平均43.0±19.5(21～64)mm/h。18例HS-CRP升高,平均15.1±12.1(3.2～46.58)mg/1。23例患者sIL-2R均升高,平均570.5±194.6(222.1～935.8)pg/ml。每人接受NPWT治疗14～28天,平均20.3±5.2天。5例接受手术治疗。3例接受PCD治疗。随访19-41个月,平均30.7±5.9个月。末次随访,所有患者切口愈合后无窦道形成,术后无脓肿及病变无复发。结论1.NPWT可以促进深层结核性创面愈合,使治疗和护理更简单、容易、有效。其中机制包括(1)减少结核分枝杆菌数量,减缓创面病情进展,阻断结核菌临近组织传播；(2)持续的清除脓液及坏死组织；(3)促进创面肉芽组织、胶原生成及新生血管功能化NPWT辅助治疗骶髂关节结核并创面比常规换药更有效,但仍需要进一步的研究确认：2.复治脊柱结核伴创面患者HS-CRP明显低于初治脊柱结核患者,稍高于正常值,这与外周.血IL-6为主的促炎症因子显著降低有关；复治脊柱结核伴创面患者CD4/CD8显著低于正常人群和初治脊柱结核患者,表明复治脊柱结核伴创面患者免疫系统呈现明显抑制状态。监测外周血各免疫因子发现初治脊柱结核、复治脊柱结核伴创面患者外周血均呈Thl状态,推断其局部均为Th2状态,复治患者Th2状态更明显。3.根据T0点复治脊柱结核伴创面患者血清中各免疫指标较正常值的差异,初步筛选出Hs-CRP、sIL-2R、IFN-γ为监测病情变化的动态指标。在T0、Tl、T3点,sIL-2R与近期疗效指标的相关性优于Hs-CRP和IFN-γ, Hs-CRP明显优于IFN-γ, sIL-2R和Hs-CRP可以作为判断复治脊柱结核伴创面患者疗效的动态指标。4.基于SMU分型和sIL-2R等血清学指标,对脊柱结核伴创面患者进行个体化治疗,将NPWT、PCD、个体化手术紧密有序的结合起来,可以简化治疗程序,提高治疗效果。经过回顾性研究发现脊柱结核伴创面的个体化治疗效果显著,患者均获临床治愈,未再次出现复发复治情况。但本研究病例数较少且为回顾性,仍需进一步行多中心大样本随机对照研究。