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目的:通过对急性前壁心肌梗死并行择期经皮冠脉介入治疗患者给予高维持量氯吡格雷,应用校正TIMI计帧法和TMPG法评价PCI术中心肌血流灌注影响及通过平衡法核素心血池显像检查评价近远期心功能,探讨择期PCI治疗应用氯吡格雷150mg/日高维持量对急性前壁心肌梗死患者的疗性及安全性。方法:选择2008年4月至2009年12月于我院收治的急性前壁心肌梗死并行择期经皮冠脉介入治疗患者52例(男性29例,女23例,平均年龄64.44±8.57岁)。发病时间均在24小时以上,均符合1999年ACC/AHA关于急性心肌梗死的诊断标准:连续性胸痛≥30分钟;心肌酶峰值超过正常上限2倍,并具有动态演变过程及肌钙蛋白阳性;心电图超过两个相邻导联ST段抬高或新出现的左束支传导阻滞。测定基础血小板聚集率(PAR),负荷量300mg氯吡格雷5小时后的血小板聚集率(PAR1)。计算负荷量前后血小板聚集率的绝对差值(△PAR1),定义(△PAR1)小于30%为血小板对氯吡格雷反应不全。入选标准:①符合急性前壁心肌梗死的诊断标准。②300mg氯吡格雷负荷量5小时后的血小板聚集率与基础血小板聚集率比较下降>30%者。③同意择期(7-10天)行冠脉介入治疗且手术成功者。④已签署知情同意书。排除标准:①对氯吡格雷过敏者;②合并机械并发症,近期(3个月)内有重大手术、外伤,曾经有过中风或颅内出血,或有中风或颅内等出血的倾向,存在出血性疾病或血小板减少等抗凝禁忌症;③目前有明确活动性消化性溃疡者及有上消化道穿孔史者;④合并其他原因心脏病或其他原因导致的心功能不全;⑤胆红素水平超过34μmol/L的肝脏疾病患者;⑥血清肌酐水平超过176.8μmol/ L者;⑦妊娠期和哺乳期妇女;⑧有轻微及以上程度的出血。所有入选患者随机分为对照组26例(男15例,女11例)口服负荷量300mg氯吡格雷后按常规维持量氯吡格雷75mg/日给药;试验组26例(男14例,女12例)口服负荷量300mg氯吡格雷后按高剂量氯吡格雷150mg/日给药,连续用药至术后6个月。所有入选急性前壁心肌梗死患者均接受择期PCI治疗。多次测定患者入院后的BNP水平、血小板聚集率水平并评价PCI术中TIMI血流分级和TIMI心肌血流灌注水平及PCI术前、术后一个月、六个月核素心血池显像检查各指标变化。此期间每组患者详细收集临床资料,对比分析两组间年龄、性别、发病危险因素及用药史。高血压患者的血压在药物治疗后控制于≤140/90 mmHg。糖尿病的治疗参照AHA/ACC指南,糖化血红蛋白(HbA1e)控制在7%以内。采用计算机辅助冠状动脉造影定量测量系统(quantitative coronary analysis, QCA)量化分析冠状动脉病变处,狭窄>75%为阳性病变。采用心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流分级及心肌灌注分级(TIMI Myocardial perfusion grading,TMPG)方法评价心肌血流灌注水平。所有数据均采用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理。计量资料经正态检验后符合正态分布的均以均数±标准差(x±s)表示。计数资料用绝对数及百分号表示。服从正态分布的连续变量的两组间差异的显著性分析用独立样本的t检验(independent sample t-test),各组的同一指标治疗前后比较用配对t检验(matched t-test),计数资料的比较用卡方检验或Fisher精确检验,双侧检验。P <0.05为统计学有意义。结果:1.试验组和对照组一般临床特征资料(见表1)本研究共入选符合急性前壁心肌梗死诊断标准并行择期冠脉介入治疗患者52例(男性29例,女性23例,平均年龄64.44±8.57岁)。对照组和试验组在性别,年龄,吸烟,阿司匹林用药史,高血压,糖尿病,高脂血症,其他药物治疗及TIMI危险分层所占比例均无统计学差别。2.对照组和试验组在PCI术后心肌血流灌注情况的对比试验组和对照组在处理的病变相关血管的分布上无差异。校正的TIMI计帧数显示:试验组较对照组的校正TIMI计帧数(corrected TIMI frame counts, CTFC)有减少的趋势(24.20±1.05vs25.08±1.85,P >0.05)但无统计学差异。心肌灌注分级(TMPG)3级发生率试验组高于对照组(88.46%vs73.08%,P <0.05),没有统计学意义。3.试验组和对照组之间血小板聚集率的比较(见表2)试验组和对照组的血小板聚集率水平入院时无明显差异(77.87±6.64%vs77.93±5.40%,P >0.05),术前试验组血小板聚集率较对照组下降明显,有统计学意义(17.49±7.03%vs27.95±6.70%,P <0.05),术后一个月、六个月两组间均有明显差异(16.21±6.27%vs26.95±5.97%,15.00±4.82%vs 26.09±6.55%,P值均>0.05)。4.试验组和对照组之间BNP和心功能各指标随访过程中的比较(见表3)试验组和对照组的BNP水平入院时无明显差异,随访一个月两组BNP水平明显下降,无显著差异(139.65±105.61pg/ml vs 155.77±98.98 pg/ml,P >0.05),随访至六个月时,两组间有明显差异(34.81±19.71 pg/ml vs51.31±19.33 pg/ml,P <0.05)。ERNA显示一个月随访过程中,试验组左室峰射血率(LPER)及左室峰充盈率(LPFR)值与对照组无显著差异(2.70±0.26EDV/S vs 2.72±0.25 EDV/S和2.55±0.28 EDV/S vs 2.53±0.27 EDV/S,P值均>0.05);左室峰射血时间(LTPER)、左室峰充盈时间(LTPFR)试验组与对照组比较亦无显著差异(154.62±17.96ms vs155.92±14.11ms,165.00±19.20 ms vs 168.96±16.57ms,P值均>0.05)。指标LVEF相比,试验组与对照组比较亦无显著差异(54.88±5.77%vs 54.42±5.17%,P >0.05)。术后六个月随访时,两组LVEDVI、LVESVI均较前明显降低,LVEF较前均显著增加,试验组左室峰射血率(LPER)及左室峰充盈率(LPFR)值均高于对照组(2.89±0.20 EDV/S vs 2.78±0.23 EDV/S和2.71±0.22 EDV/S vs 2.58±0.27 EDV/S,P值均<0.05);左室峰射血时间(LTPER)、左室峰充盈时间(LTPFR)试验组均低于对照组(144.27±16.65ms vs152.54±13.30ms,152.00±15.97ms vs 162.31±15.14ms,P值均<0.05)。指标LVEF相比,试验组明显好于对照组,为(58.27±5.15%vs 55.54±4.87%,P<0.05)。5.试验组和对照组PCI随访六个月内的主要心血管不良事件和出血情况的对比(见表4)试验组中有0例发生亚急性支架内血栓形成,对照组中有2例亚急性支架内血栓形成患者(0%vs7.7%,P>0.05),无统计学差异。两组中均无死亡、颅内出血和严重出血,试验组有3例轻微出血患者,对照组有1例轻微出血患者,无统计学差异(11.54%vs3.85%,P >0.05)。结论:1.高维持量氯吡格雷可以一定程度上改善急性前壁心肌梗死患者PCI术中冠脉血流和心肌灌注水平。随访过程中明显改善心功能,临床预后更好。2.高维持量氯吡格雷可以更加有效的抑制血小板聚集,改善血小板对氯吡格雷的反应性。3.高维持量较常规量氯吡格雷组显著减少PCI术后急性和亚急性支架内血栓事件发生率,出血事件方面与常规剂量氯吡格雷组无差别,具有较好的耐受性和安全性。