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目 的乳腺癌在我国近十几年总体发病率呈现上升趋势,位居城乡女性首位,是危害生命健康的最主要的恶性肿瘤之一。1980年Fisher医生提出乳腺癌是一个全身性疾病的新生物学观点。随着对乳腺癌研究的不断深入,Fisher的观点被越来越广泛的接受。目前根据2015年NCCN指南,中晚期乳腺癌推荐行新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy,NAC),新辅助化疗可提高乳腺手术的保乳率,使越来越多的患者避免切除乳房的困扰,已逐渐成为诊疗常规。新辅助化疗方案选择和制定必须依据空芯针穿刺活检所取得的肿瘤组织病理及免疫组化结果,在不能获得全部肿瘤组织的情况下,空芯针穿刺病理的准确性就显得十分重要,虽然已有文献证实空芯针穿刺病理的准确性,但是在临床诊治过程中,乳腺癌穿刺活检与术后病理之间,病理类型和免疫组化结果存在一定的不一致,文献报道雌激素受体(estrogen receptor,ER)、孕激素受体(progesterone receptor,PR)、表皮生长因子受体2(human epidermal growthfactor receptor 2,HER2)受体的不一致比例3%-18%不等。受体状态的变化是否会对患者新辅助的治疗效果产生影响少有文献报道。本项研究应用大样本量的回顾性分析对穿刺活检和术后病理、新辅助治疗前后的病理和免疫组化的一致性进行研究,并分析病理和免疫组化的一致性对新辅助化疗的影响。探索肿瘤穿刺后和新辅助化疗后病理、ER、PR、HER2受体和Ki67值的变化规律,给临床治疗提供一些有效的指导,给术后辅助化疗提供一些参考的依据。材料与方法选取统计军事医学科学院附属医院从2011年11月到2015年6月行乳腺肿物穿刺活检的乳腺癌病例,患者在穿刺前未行任何与肿瘤相关的治疗,根据病人穿刺后行手术还是新辅助化疗,将病人分为穿刺-手术组和穿刺-化疗-手术组两组。共收集穿刺-手术组病例205例,穿刺-化疗-手术组病例439例。第一部分：穿刺-手术组病例的病理一致性分析1.配对同一名患者的穿刺活检与术后病理标本。补充和完善穿刺-手术组病例的临床信息及穿刺活检与术后的病理及免疫组化(ER、PR、HER2、Ki67)结果。205例患者中有2例穿刺没有诊断而术后病理确诊恶性,有5例为不典型、3例不能排除恶性建议均建议手术确诊。共有188例病例穿刺与手术标本均诊断为乳腺癌并有完善的病理资料。2.病理医生复核病理及免疫组化结果。3.Ki67以14%为界,≤14%为低表达,>14%为高表达。对ER、PR、HER2、Ki67和分子分型共5个项目进行一致性检验,计算一致率并记录其变化(如ER的上调或下降等)。第二部分：穿刺-化疗-手术组的病理一致性分析1.配对同一名患者的新辅助治疗前后的病理标本。补充和完善穿刺-化疗-手术组病例的临床信息及新辅助化疗前后病理及免疫组化(ER、PR、HER2、Ki67)结果,439例中行蒽环类联合紫衫类(AT)方案205例,蒽环类联合紫衫类序贯长春瑞宾联合顺铂(AT-NP)方案54例,蒽环类联合紫衫类加曲妥珠单抗(ATH)方案62例,多西他赛联合卡铂加曲妥珠单抗(TCH)方案12例,多西他赛联合联合卡培他滨(TX)方案4例,其他方案102例。行AT方案205个病例中,共有165例病例有完善的病理资料,病理完全缓解(pathologic complete response,PCR)28例。2.病理医生复核病理及免疫组化结果。3.Ki67以14%为界, 茎14%为低表达,>14%为高表达。对ER、PR、HER2、KI67和分子分型共5个项目进行一致性检验,计算一致率并记录其变化(如ER的上调或下降等)。第三部分：判断ER、PR、HER2受体状态的变化对新辅助化疗疗效的影响。1.根据穿刺-化疗-手术组病例穿刺活检与术后的病理及免疫组化中ER、PR、HER2的表达是否相同,有一个项目不同为不一致,将穿刺-化疗-手术组病例分为一致组和不一致组两组。2.统计两组患者NAC后肿瘤的缓解率。缓解率=[(治疗前最大径-治疗后最大径)/治疗前最大径]×100%。3.使用t检验统计分析两组病人的缓解率是否存在差异。所有数据均使用SAS9.1版软件进行统计分析,以P<0.05有统计学意义。结果1.穿刺活检诊断乳腺癌的敏感度和特异度分别99.02%和95.12%。穿刺-手术组的188例乳腺癌患者CNB和OEB标本的病理类型一致,P=0.9955,分子亚型时一致率为72.34%,k=0.6064。ER,PR,HER2的一致率分别为94.68%,k=0.862、93.62%,k=0.8658和94.68%,k=0.8539,一致率均在93%以上,kappa检验的结果k值均大于0.75,显示具有很好的一致性。开放切除活检(open excision biopsy,OEB)样本中Ki67的表达高于CNB样本,一致率为73.40%,k=0.1492,提示一致性差,两者的平均数分别为21.649%和25.899%,对两组Ki67值进行了配对设计定量资料的符号秩和检验,结果S=617,P=0.0013,差异具有统计学意义。2.穿刺-化疗-手术组中行AT新辅助治疗的137名患者的治疗前后乳腺癌分子分型的一致率为56.64%,k=0.3778。ER、PR、HER2的一致率分别为87.61%,k=0.6678、80.53%,k=0.5959和93.81%,k=0.4305。Kappa值位于0.45-0.75之间,只有较好的一致性。对比穿刺-手术组的一致性检验结果,NAC对ER、PR、HER2的一致性存在影响。其中ER、HER2受体的阳性率无明显变化,PR受体更易受到化疗的影响导致阳性率下降。HR受体的状态没有受到NAC的影响,一致率为92.7%,k=0.796。Ki67的表达在NAC后明显降低(P<0.001),平均数分别是35.75%和19.12%。137例患者中有44例出现了ER、PR、HER2的受体状态的改变,占总例数的32.11%。根据AT新辅助化疗的周期数将病例分为4周期组,6周期组和8周期组,则ER、PR、HER2的受体状态的改变率分别为27.08%,39.22%,38.46%。3.根据新辅助化疗前后ER、PR、HER2的受体状态是否一致,将137个病人分为一致组和差异组。计算两组患者的肿瘤临床缓解率(clinical response rate,cRR),均数分别为48.51%和48.20%,P=0.0957,差异没有统计学意义。结论1.CNB可以准确确定乳腺癌的ER、PR和HER2状态以及Ki67值。对于non-Luminal型的肿瘤,术前CNB即可准确确定分子亚型。对于性激素受体(HR)+/HER2-标本,由于CNB后Ki67值会上升,在制定NAC方案时应考虑此因素。2.NAC会使乳腺癌Ki67的表达下降,并在一定程度上引起雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、HER2的表达下调,但差异均没有统计学意义,也不会对HR受体产生影响。3. ER、PR、HER2的改变率与NAC的周期数成正比,在6周期后达到高峰。4. ER、PR、HER2受体状态的变化并不会引起NAC疗效上的差异。CNB可作为选择NAC方案的可靠依据。