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背景与目的发生心力衰竭的患者常因心功能失代偿进而反复住院治疗,给患者及其家庭带来了极大的经济负担,而容量负荷过重引起的体循环及肺循环淤血是造成患者病情持续恶化的主要原因,住院期间有效控制患者容量负荷是治疗心力衰竭的关键;但是在临床工作中正确评估血管内容量是十分困难的,目前的几种监测血流动力学的工具在临床中的应用十分受限制;虽然中心静脉压（central venous pressure,CVP）监测在临床应用的价值饱受争议,但它仍然是临床医师用来评价容量状态以及心脏前负荷过程中最为常用的一项参数。中心静脉置管是一项有创操作,仍具有感染合并出血的风险,而且在普通病房中基本无法做到常规中心静脉置管监测CVP;因此本研究目的是通过一种无创的方法即床旁超声评价不同类型的心力衰竭患者的颈内静脉塌陷点变化进而估测CVP,并且评价其与NT-Pro BNP有无相关性,进而评估其容量负荷、心功能状态,指导心衰患者的液体治疗。病例采集与方法1病例采集选取2018年1月-2019年3月泰山医学院附属医院EICU（Emergency Intensive care unit）收治的住院患者60例,男32例,女28例,患者年龄范围62～80岁,平均年龄70.24岁,所有受试者的年龄>18岁;原发病为冠心病者24例、高血压病者15例、高血压合并冠心病者14例、风湿性心脏病者3例、扩张性心脏病者4例;均能顺利进行中心静脉置管;排除标准:右侧颈内静脉显示不良,心包压塞、尿毒症、脓毒血症等严重感染的病人,试验均在告知患者并经过同意后进行。2试验方法按照《2016年欧洲心脏病协会心力衰竭诊断和治疗指南》,根据左心射血分数（LVEF）,分为射血分数降低（HFr EF）的心力衰竭组（EF<40%）、射血分数保留（HFp EF）的心力衰竭组（EF≥50%）、射血分数中间范围（HFmr HF）的心力衰竭组（EF 40%～49%）;每组患者20人,记录年龄、体重、血压、肌酐,基础疾病等基本临床资料。床旁超声检查患者颈内静脉以及心脏情况,测量颈内静脉塌陷点与剑突的垂直高度为CVPni,测量左心射血分数（LVEF）;所有入组的患者均给予右侧锁骨下静脉置管,连续监测CVP参数作为金标准CVPi,另外测量CVPni的同时留下血样送检NT-Pro BNP。2.1有创测定中心静脉压的方法患者置于平卧位,由EICU的医师进行常规中心静脉穿刺,选取右侧锁骨下静脉进行穿刺,穿刺成功后连接监护仪,将患者置于45°半卧位,记录5个连续心动周期的中心静脉压取其平均值。2.2床旁超声无创测定中心静脉压的方法患者取45°半卧位,使用浅表探头探查右侧颈内静脉,分别获取其横切面及纵切面,清晰识别右侧颈内静脉塌陷段的顶点并标记于体表。因为静脉管壁弹性较小,很小的压力可能就会导致其变形,所以扫查静脉时探头要轻放于体表,避免压迫颈内静脉造成塌陷点误判。保持体位不变,取患者胸骨角即右心房中心于体表的投影点,使用两把直尺测量上述两点间垂直距离,该高度即代表CVPni,单位为cm H2O。2.3超声测量EF值根据患者病情,尽可能将患者置于左侧卧位或者平卧位,充分暴露胸部,选用迈瑞M7超声相控阵探头打出心脏左室长轴图像,采用TEICH方法测量心脏射血分数EF。2.4 NT-Pro BNP的免疫化学发光检测选用星童出品的试剂,采用化学发光免疫分析法检测NT-pro BNP浓度。3统计学分析使用SPSS 22.0软件进行统计分析,对CVPi与CVPni运用Pearson相关性分析及配对t检验;P<0.01为有统计学意义,以CVPi为金标准,将CVPi≥12 cm H2O作为高压力状态,绘制ROC曲线;以及对CVPni与NT-Pro BNP进行Pearson相关性分析,P<0.01为有统计学意义。4结果与结论4.1 EF保留型（HFp EF）心力衰竭组对20例EF保留型心衰患者使用两种方法进行配对t检验,CVPni的值为:8.275±2.37;CVPi的值为10.67±5.70,P=0.011。Pearson相关系数:CVPni vs CVPi:r=0.868,P<0.001。以CVPi为金标准,CVPi>12mm Hg为CVP升高,对20例患者测得的CVPni构建ROC曲线,ROC曲线下面积为0.929;当CVPni为9.8cm为诊断的界值,其诊断CVPi升高的敏感度为0.83,特异度为0.93。CVPni与NT-Pro BNP的Pearson相关系数,CVPni vs NT-Pro BNP:r=0.555,P<0.01。4.2 EF中间型（HFmr EF）心力衰竭组对20例EF中间型心衰患者使用两种方法进行配对t检验,CVPni的值为:8.19±1.65;CVPi的值为10.96±3.67,P<0.001;Pearson相关系数:CVPni vs CVPi:r=0.899,P<0.001。以CVPi为金标准,CVPi>12mm Hg为CVP升高,对20例患者测得的CVPni构建ROC曲线,ROC曲线下面积为0.958;当CVPni:8.4cm为诊断的界值,其诊断CVP升高的敏感度为1.00,特异度为0.92。CVPi与NT-Pro BNP的Pearson相关系数,CVPni vs NT-Pro BNP:r=0.312,P=0.18。4.3 EF降低型（HFr EF）心力衰竭组对20例EF降低型心衰患者使用两种方法进行配对t检验,CVPni:8.67±3.84;CVPi:13.4±6.28,P=0.006;Pearson相关系数:CVPni vs CVPi:r=0.731,P<0.001;以CVPni金标准,CVPi>12mm Hg为CVP升高,对20例患者获得的CVPni建立ROC曲线,ROC曲线下的面积为0.952;当CVPni为8.2cm,作为诊断的界值,其诊断CVP升高的敏感度为0.93,特异度为1.00。CVPni与NT-Pro BNP的Pearson相关系数,CVPni vs NT-Pro BNP:r=0.376,P=0.102。5结论本研究证明了在不同的心衰类型的患者中,床旁超声评估颈内静脉塌陷点无创测得CVP与有创中心静脉置管监测CVP存在显著相关性,此种无创评估的方式在未来可以取代有创中心静脉置管测压,方便临床医师及时、便捷的评估心衰病人容量状态,改善患者预后;另外CVPni与NT-Pro BNP之间在EF保留型心衰组中为中度相关性,在EF降低型及EF中间型心衰组中无相关性,本结论有待临床进一步研究;在这项研究中,应用床旁超声评价颈内静脉塌陷点与CVP、NT-Pro BNP的相关性为无创评估心内压和心脏功能提供了新的方向。