研究背景股骨头缺血性坏死(Avascular necrosis of the femoral head, ANFH)又称股骨头无菌性坏死,是临床上较为常见的一种骨科常见病,也是难治病,致残率很高,医学界曾视这一病症为不是癌症的癌症。ANFH好发于青壮年,一般认为,好发年龄为30-50岁,发病率近年来逐年上升,位居髋关节疾病的首位。流行病学调查：在美国每年有1-2万发病人群。我国尚无具体统计数据,但有研究者估计可能每年达4-5万。ANFH发病原因,可分为创伤性和非创伤两大类。创伤性股骨头缺血坏死最多见于股骨颈囊内骨折,其次为髋关节脱位。1981年蔡汝宾等报道股骨颈骨折3600例,其中发生股骨头缺血性坏死830例,发生率为23%。1953年Trueta报道股骨头最主要的供血是旋股内侧动脉发出的上支持带动脉,其主干上升为骺外侧动脉,在软骨与骨骺之间进入股骨头中央,供应股骨头至少2/3体积的血液,其紧贴骨面,血管张力较高,移动度小,股骨颈骨折时,极易伤及此血管,而到达及分布于股骨头的血管都是几次分支后的细小血管,之间虽有吻合,但仍保持各自相对独立的血供区域。所以股骨头的血供比较贫乏,当供血动脉在外伤或治疗时被损伤而突然阻断将造成缺血时,必然会引起股骨头组织细胞的一系列变化,最终导致骨坏死。非创伤性股骨头缺血坏死原因非常复杂,相关因素有：激素治疗后、酗酒、肥胖、血液系统疾病、潜水病、高雪氏病、类脂质增生、结缔组织病、肾移植、急性胰腺炎等。其中使用皮质激素和酗酒是两个最主要的危险因素。国外研究表明90%的患者与之有关,还有少数病例未发现上述危险因素,称为特发性股骨头缺血坏死。ANFH理想的治疗应在早期阶段,尤其在x线可发现之前,如迅速采取措施可防止股骨头塌陷,保存关节功能。ANFH治疗归纳起来包括：保守治疗、姑息性手术治疗、人工髋关节置换术和介入治疗。保守治疗亦称非手术疗法。包括包括卧床、牵引、固定、限制负重、脉冲电磁场、高能量震波、高压氧及中药等治疗。保守治疗的主要原则是减少或避免负重以利股骨头的自身修复。治疗目标是重建股骨头的血运,促进坏死骨的修复,防止股骨头塌陷,一般多用于止痛或辅助治疗；姑息性手术治疗,此法是指各种延缓软骨塌陷及关节退变的手术疗法,包括植骨术、带蒂骨膜移植、截骨术、闭孔神经切断术等。姑息性手术治疗没有针对病因治疗、不能有效改善股骨头血运,远期疗效并不满意；人工髋关节置换术是治疗晚期ANFH的最后选择,患者高龄、髋臼完整者,可采用股骨头置换术。若股骨头变形严重,髋臼亦有改变者,可用全髋置换术但因手术破坏大,不适用年轻人；随着放射介入技术的进步,介入治疗作为一种微侵袭性治疗手段得到了迅速发展。自1992年开始,国内学者率先对股骨头缺血性坏死进行了介入方法的动物实验性研究和临床应用研究,取得了较为满意的疗效。其作用机理是通介入治疗主要针对ANFH的血供和微循环障碍这一核心问题,通过微创操作或超选择性动脉插管,经股深动脉至旋股内侧动脉或旋股外侧动脉直接给药,将药物、细胞生长因子或干细胞等直接注入股骨头局部或其供血动脉内,从而达到改善股骨头血液供应、减轻股骨头髓内高压、引流炎症介质、促进骨质修复等作用,1998年李喜东等通过动物实验证明介入方法治疗股骨头坏死是一种能在临床应用的方法,实验中通过对比A激素组、B注射激素组进行介入治疗(将溶栓药物、扩血管药物及改善微循环药物直接注入股骨头供应动脉),最后对股骨头进行X线平片和显微镜观察,研究股骨头的X线平片及病理变化,结果B组股骨头空缺的骨陷窝骨髓腔内脂肪细胞平均直径虽然没有达到正常水平但有明显的改善,软骨下去血数目基本达到正常,血管直径明显增大,X线平片可见股骨头明显修复,此实验明显为介入治疗奠定了理疗及实验技术。1998年周伟生等报道采用股动脉穿刺超选择性插入旋股内侧动脉、旋股外侧动脉及闭孔动脉插管直接灌注药物治疗102例取得满意疗效,治疗后血管计数和血管数目增加,DSA造影也显示在动脉末期和实质期股骨头染色,同样也说明股骨头血供得到改善。介入治疗其优点主要有介创伤小、恢复快、操作简便易行的特点,经动物试验及临床验证,疗效较好,特别是针对Ⅰ～Ⅱ期股骨头缺血性坏死,尤以近期疗效显著。而且该手段属于股骨头保全治疗,患者在生理及心理上均易接受。该方法适用于各年龄组的患者和对手术有恐惧心理的患者,尤其适宜早期和不宜行人工髋关节置换的年轻晚期患者,在减轻症状、提高生活质量、推迟关节置换时间有较大的临床意义。但由于股骨头坏死的机制不甚清晰,股骨头供血动脉存在解剖变异,这样便阻碍了对介入治疗机制的研究,因此,在今后的工作中应加强对这些机制的研究,同时对于股骨头缺血坏死介入治疗远期疗效尚缺乏明确评价。目前这种新的治疗手段操作过程还不统一,部分操作还存在值得商榷的地方。本课题的研究目的是通过对介入治疗AFNH手术入路进行解剖学观察研究,阐明介入治疗AFNH中相对恒定同时容易观察到的解剖学结构特点,观察股动脉分支、股深动脉的起点方位、分支类型,同时测量了股深动脉及各分支的长度、外径以及各分支起始部的角度,以期能提供更详实的形态学依据,使这种治疗方法的临床运用更加规范,治疗过程进行得更加顺利。本课题研究分以下两个部分：目的：通过解剖学研究,找出股动脉及各分支解剖结构,并对其周围毗邻关系进行观察描述,为介入治疗股骨头缺血性坏死提供解剖学基础。方法：选用经10%福尔马林防腐固定的成人下肢标本20侧(经股动脉灌注混有染料的乳胶,以维持血管的正常粗细),新鲜成人下肢标本2侧。尸体取仰卧位,大腿外展,从髂前上棘沿腹股沟到耻骨结节作一切口,由耻骨结节向下后,至大腿内侧。沿下肢前面正中作一纵切口,下端直至第2足趾背面。暴露股动脉、股静脉、股神经,并解剖出股动脉最大的分支股深动脉。在股动脉和／或股深动脉附近找到旋股内、外侧动脉及其分支。观察股深动脉的起源及其分支类型,旋股外侧动脉、旋股内侧动脉的起源及其分支类型、走行和分布,寻找相对恒定且易观察的解剖结构,利用解剖工具对周围毗邻关系进行解剖观察。结果：在20侧经10%福尔马林防腐固定的下肢标本及2侧下肢新鲜标本中观察到,股动脉是骼外动脉的直接延续,其主要分支是股深动脉。股深动脉在腹股沟韧带下方2-5cm处自股动脉后壁或外侧壁发出,其终末支穿大收肌止点的下部至大腿后面。旋股内侧动脉自股深动脉发出,穿经耻骨肌和髂腰肌之间,至闭孔外肌下缘附近,分支至邻近的肌肉。旋股外侧动脉自股深动脉外侧壁发出,外行至缝匠肌和股直肌深面分为升支、降支和横支。升支分布于阔筋膜张肌、缝匠肌等；降支分布于股四头肌下部和膝关节；横支穿股外侧肌至股骨后面。在大粗隆下方与旋股内侧动脉的分支、臀下动脉和第一穿动脉吻合。股骨头、颈的血管分布变化较多,主要通过股深动脉的旋股内、外侧动脉(占股骨头血供的70%～80%)以及闭孔动脉这三个动脉系。结论：临床上常采用经股动脉穿刺插管至旋股内、外侧动脉、闭孔动脉灌注溶通术治疗AFNH,此种方法灌注范围较大,包括了整个旋股内、外侧动脉分布区域,而且用药量大,不够经济。由于旋股内侧动脉的深支、旋股外侧动脉的升支是股骨头区血供的主要来源,因此,如用微细导管插入其升(深)支内再注药治疗,则选择性更高,药物作用更集中,疗效会更好,并可减少药物用量及副作用。介入治疗时,对动脉进行准确定位是手术顺利实施的基础。据观察在股深动脉的分支中,旋股外侧动脉的升支行程恒定,是股前外侧部的重要供血动脉,旋股内侧动脉自股深动脉或股动脉发出后,经股血管后方行向内侧。因此,旋股内侧动脉位置隐蔽,要求在术中要切实保护避免其损伤。目的：在确立介入治疗AFNH解剖的基础上,观察股深动脉的起点方位、分支类型,测量股深动脉及各分支的长度、外径以及各分支起始部的角度,以期为介入治疗AFNH提供更详尽的形态学依据。方法：选用经10%福尔马林防腐固定的成人下肢标本20侧(经股动脉灌注混有染料的乳胶,以维持血管的正常粗细),新鲜成人下肢标本2侧。尸体取仰卧位,大腿外展,从髂前上棘沿腹股沟到耻骨结节作一切口,由耻骨结节向下后,至大腿内侧。沿下肢前面正中作一纵切口,下端直至第2足趾背面。观察股深动脉的起点方位和分支类型,测量股深动脉及各分支的长度和外径以及各分支起始部的角度。结果：股深动脉主要从股动脉后方(36.4%)和后外侧方(36.4%)发出,旋股内侧动脉主要从股深动脉(72.7%)发出,也可从股动脉发出(27.3%)。各主要血管的长度为：股深动脉19.22±10.19mm,其根部距腹股沟韧带的距离为38±11.78mm,旋股内侧动脉长度为12.56±6.17mm,旋股外侧动脉的长度为13.93±11.04mm。各主要血管的外径为：股深动脉5.20±1.57mm,旋股内侧动脉3.64±0.99m,其升支的外径2.66±0.99,旋股外侧动脉4.48±1.19mm,其升支外径2.12±0.59mm。旋股内侧动脉升支以与主干成接近90°的夹角行向后；旋股外侧动脉与其升支间约呈115.82°角。结论：股深动脉最高可距离腹股沟韧带8.5mm自股动脉发出,穿刺点应距腹股沟韧带的距离越近越好,以免穿刺针误入股深动脉。导管超选择性插入旋股内、外侧动脉造影时,宜在其起始处造影,不宜插入过深,最长不宜超过3.0mm。旋股内、外侧动脉深支(升支)为营养股骨头的主要血管,符合导管插入要求,可作为介入治疗的靶血管。旋股内侧动脉与其深支间约呈90°角,导丝进入易造成血管损伤,选用J形导丝较安全；旋股外侧动脉与其升支间夹角约为115°角,选用前端方向可控导丝,借助尾端把手调节,可使导丝顺利进入升支。