研究目的国内外医疗费用的快速增长尤其是医疗保险（下文简称“医保”）费用的迅猛上涨导致世界各国的政府和居民医疗负担过重，为缓解社会医疗费用负担压力，各国纷纷致力于医保费用控制策略的研究。我国既面临着医疗卫生事业发展滞后的问题，又面临着资源分布不均、资源浪费等一系列难题。如何在加快卫生事业发展的同时遏制资源浪费的现象、逐步减轻患者医疗费用负担是我国政府和医疗机构亟需解决的重要课题。本研究拟采用理论研究与实证研究相结合的方法，通过借鉴国外成熟的医保费用控制经验及理论，充分吸收国内研究机构的相关研究成果，探索适合我国国情和医疗卫生发展需要的合理控制医保费用的方法和措施。一方面，医疗机构是推动医保体制改革顺利实施的关键，另一方面，医保体制改革要求医疗机构必须在政策导向下积极适应并寻求发展，因此，本研究基于上海市某三甲综合医院（以下简称“A院”）的实证研究，探索上海市总额预算支付体制下公立医院内部医保费用控制策略并逐一进行效果分析，提出总额预付体制下适用于医院内部医保费用控制的质量效益相对较优的方案。通过德尔菲法专家咨询，探索适用于总额预付体制的医院内部医保费用关键绩效指标体系，形成常态长效的医保费用管理体制。期望能够为政府部门、医院管理者及医院绩效评价工作者提供借鉴和参考。研究方法1、文献研究使用中文及外文全文期刊库、学术论文数据库及互联网等数据库资源检索相关文献，主要包括两个方面的研究：第一，通过大量的文献回顾，总结国内外关于医保费用控制的方法及其利弊。第二，通过文献检索和总结，为确定医院内部医保费用关键绩效指标体系的评价条目提供依据。2、回顾性队列研究对A院实施医保费用分科定额控制、按单病种控制、临床路径控制等管控措施前后关键指标变化进行统计学分析，评价这些医疗保险费用管理措施实施的效果，找出其不足之处。3、德尔菲专家咨询法在上海市六所三级甲等综合性公立医院中各选2名医院管理领域及绩效管理领域专家以及医保管理部门1名专家、负责医院绩效考核的申康机构2名专家为本研究的咨询专家（共15名）。纳入标准：副高及以上职称，在医院管理或绩效管理领域工作五年以上。由文献回顾和小组讨论等方式形成第一轮问卷，送由咨询专家提供反馈意见和建议。根据第一轮专家对问卷的评价情况及建议再次确定问卷条目，编制第二轮咨询问卷，其余同第一轮。第二轮问卷回收后，根据统计结果得出最终关键考核条目。如果专家的意见在第二轮问卷调查结果中已相当一致，则可结束专家咨询，否则将进行第三轮咨询。对咨询专家隐藏其余专家信息，以便使专家对问卷内容可自由发表自己的看法和建议。4、统计学方法通过描述性分析方法研究国内外医疗卫生事业发展现状及存在的问题；通过非参数检验分析A院实施医保费用分科定额控制前后关键指标变化，通过两独立样本的t检验分析A院实施单病种质量管理、临床路径管理前后关键指标变化，评价其费用控制效果。结果1、国外医保费用控制策略的实施取得了一定的效果，但许多国家医疗费用仍处于不合理增长的趋势。国外医保费用控制策略实施背景与我国不同，很多先进的理论及方法体系目前尚不适用于我国。2、国内医疗卫生费用构成及卫生资源分布、卫生费用支出不够合理，导致我国“看病难”、“看病贵”以及“以药补医”等现象愈演愈烈。3、A院门诊医保分科定额控制管理对于抑制门诊医保费用的增长有一定的作用，住院医保分科定额控制管理未明显抑制住院医保费用的增长。采用分科定额测算方法制定门诊各科室医保均次费用指标较为合理，制定各科室住院医保均次费用指标不够合理。4、A院实施单病种质量管理后六个单病种患者住院总费用较实施前显著下降，但对不同病种患者的住院天数及总费用各构成部分的作用效果各有不同。5、经过两轮专家咨询，确定了可信度较高的医院内部医保费用控制关键绩效指标体系。形成了3个一级评价指标，10个二级评价指标，27个三级评价指标。结论1、尽管国外发达国家关于医保费用控制的理论和方法内容丰富、值得借鉴，然而各种方法都有其不可忽视的弊端，因此，一方面我国应积极探索并实施适合我国目前医疗卫生事业发展现状的费用管理策略，另一方面，应为引进先进的医疗费用管理方法打下基础，积极做好前期研究和准备工作。2、医院内部医保费用分科定额控制管理比较粗放，应积极与更为精细化的费用管理方法相配合，如单病种质量管理、临床路径管理、绩效考核管理等，但目前尚不能被取代。应积极致力于探索更为科学、有效的医保费用分科定额分配方案。3、医保管理机构应积极扩大单病种质量管理及临床路径管理的病种覆盖范围，积极探索单病种成本控制方法，逐步实现医保费用管理向精细化、标准化、全程化的管理方向转变。4、在新医改的局势下，医院应抢抓机遇，探索适应医改政策导向及医院发展需要的医保费用管理关键绩效指标体系，形成医保费用控制常态、长效机制。