慢性创面多指经正确诊断和规范治疗4周以上,创面仍不能以正常的生物学步骤,规律而有序地进行组织学修复,继而导致难以愈合的创面疾病。慢性创面的病因主要有创(烧)伤、感染、缺血缺氧、糖尿病、静脉功能不全和局部组织受压等。多研究表明,慢性创面普遍存在缺氧及感染,二者均可明显延迟创面愈合。慢性创面中心局部氧分压可低至5-20 mmHg左右；创面缺血缺氧可导致炎性细胞、修复细胞氧化供能不足、新陈代谢低下、功能紊乱甚至失去活力。慢性创面患者通常合并高龄、营养不良或其他基础疾病等,造成免疫功能低下,创面可有一种或多种病原体感染。严重的感染致使组织细胞凋亡、炎症持续存在；慢性难愈性创面的修复目前仍是棘手问题。负压封闭吸引、创面冲洗、局部氧治疗是目前创面处理中比较成熟且有效的手段,但单一使用各有不足,其作用与疗效均受到一定的限制。我们前期的研究证实负压封闭治疗联合含氧液冲洗可克服单用某一种技术的不足,使三种技术优势互补,有利于糖尿病慢性创面的愈合。本研究以人下肢慢性静脉性溃疡创面及兔创伤后慢性感染性创面作为研究对象,分别进行试验研究,进一步探讨负压封闭引流联合含氧液冲洗对慢性创面的疗效及机制；观察该技术能否更显著地提高创面组织局部氧分压,促进创面组织毛细血管和成纤维细胞增生、胶原沉积,减轻感染及炎症反应。第一部分负压封闭引流联合含氧液冲洗对下肢慢性静脉性溃疡创面的影响目的评估负压封闭引流(VSD)联合含氧液冲洗对下肢慢性静脉性溃疡创面肉芽组织生长及创面组织中巨噬细胞活化的影响。方法2010年12月—2014年7月,选择笔者单位收治住院且符合纳入标准的34例下肢慢性静脉性溃疡(CVLU)患者,按随机数字表法分为单纯VSD组(A组)11例,VSD+生理盐水组(B组)11例,VSD+含氧液组(C组)12例。入院后创面给予大体观察,然后清创,术中留取创面中心肉芽组织标本。术后A组仅行VSD治疗(压力值为-30～-25 kPa,下同)；B组采用VSD联合生理盐水冲洗治疗；C组采用VSD联合含氧液冲洗(氧流量=1.0 L/min)治疗。治疗7d,拆除VSD,计算肉芽组织覆盖率并留取创面中心肉芽组织标本。清创前及治疗7d行创面大体观察。取治疗7d创面肉芽组织行HE染色、Masson染色组织病理学观察,免疫组织化学染色法检测血管内皮生长因子(VEGF)表达。清创后VSD治疗前(以下简称治疗前)及治疗7 d,用经皮氧分压测定仪检测创周皮肤局部氧分压,免疫荧光染色分别观察创面CD68与诱导型一氧化氮合酶(iNOS)双阳性(Ⅰ型巨噬细胞)、CD68与精氨酸酶1(Arg-1)双阳性(Ⅱ型巨噬细胞)细胞并计数。对数据行Fisher确切概率法检验、单因素方差分析、LSD检验、配对t检验、协方差分析。结果(1)创面大体情况大体观察显示清创前3组患者创面均存在坏死组织,肉芽组织较少,分泌物较多。治疗7 d,3组患者创面以及周围皮肤水肿均较前明显消退,均出现新生肉芽组织,且C组创面新生肉芽组织最多,B组多于A组。(2)创面肉芽组织覆盖率治疗7d,A, B、C组创面肉芽组织覆盖率分别为(76.9±4.2)%、(85.0±2.8)%、(88.6±3.8)%,组间总体比较差异有统计学意义(F=30.73,P<0.01)；C组高于A组、B组(P值分别小于0.01和小于0.05),B组高于A组(P<0.01)。(3)组织病理学观察治疗7d,HE染色显示A组创面肉芽组织新生毛细血管和成纤维细胞最少,伴有坏死组织；B组新生毛细血管和成纤维细胞较A组多；C组新生毛细血管丰富,周围有较多成纤维细胞密集分布。治疗7 d, Masson染色显示A组新生胶原在3组中最少,胶原稀疏且排列紊乱；B组新生胶原相对较多,排列较松散,分布相对均匀；C组创面新生胶原最丰富,排列致密,呈絮状规律有序分布。。(4)创周皮肤局部氧分压治疗7 d,C组创周皮肤局部氧分压(40.7±4.1)mmHg高于A组(35.0±3.1)mmHg和B组(35.4±2.7)mmHg(P值均小于0.01),且3组较治疗前均升高(t=10.38～22.52,P值均小于0.01)。(5)创面肉芽组织的VEGF表达治疗7 d,3组创面VEGF表达分别为(3.9±0.8)×10-3、(4.8±0.9)×10-3、(5.7±0.9)×10-3,组间总体比较差异有统计学意义(F=11.85,P<0.01)；C组高于A、B组(分别为P<0.01和P<0.05),B组高于A组(P<0.05)。(6)创面肉芽组织TNF-α含量治疗7d,TNF-α浓度降低,与治疗前比较均有差异(P值均小于0.01)。治疗7 d,C组的创面肉芽组织TNF-α含量低于A组和B组(P值均小于0.01),B组与A组比较有差异(P<0.01)(7)创面肉芽组织的巨噬细胞计数治疗7d, A、B、C组患者创面肉芽组织Ⅰ型巨噬细胞计数分别为每400倍视野下(14.8±2.3)、(11.5±3.0)、(10.7±2.3)个,3组间总体比较差异明显(F=25.14,P<0.01)；其中C组明显低于A、B组(P<0.05或P<0.01)；且3组均较治疗前明显降低(t=14.76～23.73,P值均小于0.01)。治疗7d, A, B、C组患者创面肉芽组织Ⅱ型巨噬细胞计数分别为每400倍视野下(32.7±3.2)、(35.1±3.3)、(41.3±3.2)个,3组间总体比较差异明显(F=81.10,P<0.01)；其中C组明显高于A、B组(P值均小于0.01)；且3组均较治疗前明显升高(t=-69.34～-47.95,P值均小于0.01)。结论创面局部采用VSD、冲洗和氧治疗三种技术均在一定程度上有利于清洁创面、减轻感染、降低炎症反应,促进创面肉芽组织生长。将VSD联合含氧液冲洗应用于下肢慢性静脉性溃疡创面,可更有效地清除坏死组织,提高创面局部氧分压,促进创面组织中的巨噬细胞分型从以Ⅰ型为主向以Ⅱ型为主的转变,有利于毛细血管和成纤维细胞的增生以及胶原的合成,促进肉芽组织的生长,从而改善创基受皮条件。第二部分负压封闭引流联合含氧液冲洗对兔创伤后慢性感染性创面的影响目的了解负压封闭引流(VSD)联合含氧液冲洗对兔创伤后慢性感染性创面肉芽组织生长及感染情况的影响,进一步探讨该技术促进创面愈合的机制。方法18只普通级健康新西兰兔,每只背部制作2个直径5cm圆形全层皮肤缺损创面并用胶圈固定创面周围,经种植金黄色葡萄球菌。换药4周后,制成创伤后慢性感染性创面模型。按随机数字表法分为单纯VSD组(A组)6只,VSD+生理盐水组(B组)6只,VSD+含氧液组(C组)6只。创面给予大体观察,然后清创,术中留取创面中心肉芽组织标本,术后A组仅行VSD治疗(压力=-30--25 kPa,下同)；B组采用VSD联合生理盐水冲洗治疗；C组采用VSD联合含氧液冲洗(氧流量1 L/min)治疗。治疗7d,拆除VSD,留取创面中心肉芽组织标本。取治疗7d创面肉芽组织行HE染色、Masson染色组织病理学观察。清创后VSD治疗前及治疗7 d,用经皮氧分压测定仪检测创周皮肤局部氧分压,创面组织行细菌培养定量,酶联免疫吸附实验法检测肿瘤坏死因子α(TNF-α)表达。对数据行单因素方差分析、LSD检验、配对t检验、协方差分析。结果(1)创面大体情况大体观察显示清创前3组创面均有大量坏死组织及脓性分泌物,无肉芽组织生长或水肿肉芽生长。治疗7d,3组创面均缩小,均出现新生肉芽组织,且C组创面缩小明显,创面新生肉芽组织最多,B组新生肉芽组织多于A组。(2)组织病理学观察治疗7d,HE染色显示A组创面肉芽组织内新生毛细血管少,成纤维细胞较稀少,少许坏死组织存留；B组有较多新生毛细血管,且成纤维细胞较多；C组在3组里有最多的新生毛细血管,周围有较多成纤维细胞环绕。治疗7d,Masson染色显示A组新生胶原最少,排列松散稀疏；B组新生胶原较A组多,可见絮状排列,但仍较紊乱；C组创面新生胶原在3组中最多,排列致密,分布均匀,呈规律有序分布。(3)创周皮肤局部氧分压治疗前3组创周皮肤局部氧分压无明显差异(P=0.84)。治疗7d,3组创周皮肤局部氧分压升高。C组创周皮肤局部氧分压高于B组和A组(P值均<0.01),A组与B组无明显差异(P=0.22)。(4)创面组织细菌定量治疗前3组创面组织细菌定量无明显差异(P=0.49)。治疗7d后,创面组织细菌定量对数值与治疗前比较均降低,C组创面组织细菌定量对数值低于A组与B组(P值均<0.05),且B组低于A组(P<0.01)。(5)创面肉芽组织TNF-α含量治疗前,3组创面组织TNF-α含量无明显差异(P=0.59)。治疗7 d,3组织TNF-α表达降低,C组低于A组和B组(P<0.01),且B组低于A组(P<0.01)。结论应用VSD联合含氧液冲洗技术治疗兔创伤后慢性感染性创面,可显著提高创面局部氧分压,避免特殊条件下单用VSD可能导致的低氧环境；能有效减少创面细菌定植,控制感染,并减轻局部炎症反应,为临床上将该技术应用于难以彻底清创的污染创面提供实验依据。