一、本文针对新医改和基本药物制度实施前后,基本药物制度和药品流通体制改革的政策研究与设计存在条块分割,缺乏从经济学理论层面的深度分析,忽略医生利益这些关键要素,导致政策模式和实施过程的现实障碍等学术与现实问题,结合第四次国家卫生服务专题调查,参考WHO与国家卫生部、药监局联合组织的《中国基本药物的可获得性及其使用的调查研究》相关内容,采用整群分层抽样调查对基层医疗机构与基本药物供应链有关的现况进行调查分析；采用典型案例深度调查分析基本药物流通价值链的政策作用节点及其作用机制；运用世界银行和哈佛大学的卫生改革与发展理论框架对基本药物供应链进行评估和价值链归因分析；运用新制度经济学关于合约、租值与交易费用的相关理论深入剖析价值链归因的经济学原理及其作用机制,力求以医生为关键利益主体,围绕医生租值回归分析基本药物流通价值链相关的采购、使用、销售、定价、补偿等方面的策略与方法,并对不同策略方法进行比较分析和评估,在此基础上提出策略优化与实施路径的政策建议。二、根据统计数据,以2004版基本药物目录为基数,各级医疗机构对于基本药物的使用较为广泛,特别是在社区/乡镇医院中使用比例达到90%以上。同时社区与乡镇基层医疗机构的基本药物采购配备比例也较高,达到80%左右或以上。虽然药店等企业采购配备基本药物的比例相对偏低,但由于医疗机构当前仍然是基本药物使用的主要渠道,故而基本药物的总体使用较为普遍。但是从药品品种占基本药物目录的比例来看,仍存在部分药品短缺情况,不管是城乡医疗机构采购使用、还是药店企业经营配备、乃至生产企业生产供应,都存在部分基本药物目录品种的缺失。若以最新基层版307个基本药物目录为基数,则一方面基层医疗机构基本药物配备使用占所有药品的比例明显下降,另一方面各基层医疗机构配备使用基本药物的完整性不足。基本药物供应链的主要问题表现为：(一)基本药物使用较为广泛,但供应链各环节均存在品种短缺。当前主要存在两种基本药物可及性问题,一是虽然基本药物为基层医疗机构普遍采用,但仍然存在选择使用大量非基本药物情况,患者的基本药物使用存在被替代的现实；二是在部分细分药品类别,部分质优价廉的基本药物无法有效获得。(二)基本药物并未起到降低费用负担的显著作用,未能有效缓解患者均次药品费用负担的增长势头,没有从根本上解决药品费用偏高问题。(三)基本药物合理使用仍未得到有效改善。医院级别越低,平均每处方用药品种越多,且越倾向于在处方中使用抗生素和针剂。不合理用药不仅意味着治疗效果难以达到预期目标,甚至引发新的药源性疾病,而且造成资源浪费和费用上涨。这些都将导致基本药物使用效率的下降。基本药物的上述问题是彼此关联的,现实问题首先体现为部分低价基本药物短缺；低价短缺导致基本药物整体价格水平的提高,再加上品种过多导致使用的内部离散度加大,共同造成基本药物经济性的丧失；现实中不合理用药的存在,也进一步增加了基本药物的费用负担,降低了药品的使用效率。三、在当前的医药流通体制改革过程中,与基本药物供应链相关的各利益环节存在多样化的改革探索和模式选择。(一)成交模式在以建立集中采购制度为主的基础上,衍生出公开／邀请招标、挂网限价竞价、委托采购、两阶段招标等模式,此外也仍然存在少量的分散采购模式。(二)配送渠道与集中采购相配套,存在厂商—配送商渠道、厂商—代理商—配送商渠道、采购方集中遴选渠道等模式。(三)日常采购支付在传统分散采购分散支付基础上,衍生出分散采购集中支付等新的模式探索。(四)基本药物零售作价几经变革,当前在顺加作价为主的基础上,存在差别差率作价、零差率作价和政府直接生产成本加成定价几种方式,但新制度正推进零差率作价,逐步成为基本药物主要的零售作价方式。(五)基本药物的使用决策规制主要包括处方规范与指南、处方结构控制和处方费用控制等手段。当前以后两者为现实可行的主要操作模式,临床应用指南和处方集等规范刚刚出台,正处于应用推广和磨合期。(六)基层医疗机构基本药物的筹资补偿模式在传统自收自支直接补偿的基础上,衍生出差额／全额收支分离补偿、医保总额预付补偿和商业分成间接补偿等多种模式。当然,各级财政补偿也是普遍并行的补偿模式,只是限于各地财政承受能力,往往无法与基本药物进行直接对口补偿。(七)基本药物目录制定环节,由于最新版基本药物目录已经发布,本文不再对该环节展开讨论,仅进行简略描述。四、在上述基本药物流通价值链的诸多利益环节和策略模式中,与基本药物供应链问题相关的主要有以下原因：(一)采购成本降低遭遇瓶颈。随着以集中招标为核心的医疗机构集中采购模式的普及与逐步推广,各地逐步形成了带有自身特点的定期集中采购模式,购、销、管、付各方也逐步在多次博弈中形成一定的利益均衡。采购成本逐步趋于稳定,进一步降价的难度加大。(二)基本药物处方缺乏有效制约机制。基本药物目录由于不存在强制性,对医生的处方行为不具有直接约束力。同时处方规范、结构控制和费用控制都未见严格可操作的奖惩机制和操作办法,因而处方约束并未带来直接的合理用药结果。(三)定价和补偿方式并未明显改善医疗机构收支结构。近年来,包括基层医疗机构在内的城市医疗机构药品收入和药品收支结余率、药品收支结余增长率之间存在严重的结构性矛盾,药品收入的增长没有带来收支结余的同比例增长。一方面,药品收入大幅增长,加重了患者的药品费用负担,抵消了纠风和降价等政策带来的好处；另一方面,药品收支结余大幅减少、药品收支结余率持续降低造成城市医院业务亏损加剧,使城市医院陷入资金补偿的困境。五、运用新制度经济学的合约、租值、交易费用等相关理论全面分析卫生服务过程中的供求价值转移、资源配置,以及基本药物的福利性定位及其供求关系。分析得出基本药物流通价值链问题的核心根源之一在于基本药物的福利性定位未能在公共筹资和支付上为满足居民基本需求提供足够保障；其二在于医生代理人通过药品对市场租值进行补偿的需求与基本药物的价值定位不一致；其三在于未能建立有效的基本药物市场均衡价格的发现机制。六、运用新制度经济学的租值、交易费用等相关理论,分别剖析基本药物流通价值链关键利益环节各种策略模式的经济学原理及其作用机制。在此基础上用系统分析方法对比筛选出理想条件下优化的策略模式和路径组合,主要包括：在较小的基本药物目录基础上,以医保预付提供利益驱动促进医生与医疗机构服务租值的回归;以零差率作价切断医疗机构与药品补偿的利益驱动并提供经济补偿的衡量尺度；以临床应用指南和处方集的大力推广应用和第三方评审提高医生扩大药品租值的市场成本；以坚决保障和大力促进处方外配竞争降低医生和医疗机构销售药品的市场租值；以医保支付方组织的省级集中采购和地市唯一品牌遴选、采购方渠道遴选和分散采购集中支付等市场化、社会化的采购策略组合,引导上游供应链的良性竞争,发现市场均衡价格并协调供应链的合理利益均衡。此外,还针对普遍存在的可支配医保及财政资金不足的现实约束,提出了补偿资金欠缺条件下的分步实施策略与路径选择。七、目前尚无法取得新基本药物制度实施效果的实证数据和资料,但可以推测,随着时间的推移和各地相关配套措施的陆续出台,基本药物的可及性将在相当程度上得到明显改善；基本药物使用效率的优化尚有待于《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的广泛应用及配套奖惩机制的实施；而最大的衍生问题是为实现对患者费用负担的有效降低,财政资金补偿压力骤增,以财政资金短期内全面替代药品补偿的可操作性较差；此外,仓促地实施全面限制基层医疗机构对非基本药物的配备使用,将带来新的可及性问题；与已有基本医疗保障制度衔接不到位,将造成基本医疗保障覆盖和服务能力的下降等。八、在优化策略和机制组合分析的基础上提出政策建议：(一)坚持政府主导与市场机制相结合的指导思路,围绕基本药物的福利性定位和医生合理租值形成与回归制定实施策略。明确政府以基本药物目录制定、临床用药、零售定价、筹资补偿和终端采购制度作为主要干预和规制目标范畴；以企业为主体的市场机制则在基本药物生产和流通供应链中上端发挥核心资源配置作用,在基本药物销售环节通过竞争促使资源有效配置。(二)在适度缩小基本药物目录(已实现)基础上,明确基层医疗机构首先将目录内基本药物作为必备的基础配置,然后根据居民基本医疗需求和市场竞争需要自主选择和动态调整非基本药物医保药品的配备供应。(三)以基本医疗保险为主,财政税收为辅筹集基本药物生产、流通和使用所需资金,逐步扩大医保筹资和补偿水平,同时将财政资金纳入医保统筹进行补偿与支付。在医保和财政资金充足地区,推行以医保为支付主体的、基于补偿项目科学监控、统计和测算的差额预付(管理成本预付、采购成本后付)制度；在医保和财政资金不足地区,推行基于补偿项目监控和审查的医保后付制度。积极稳妥提高医生诊疗服务项目的补偿标准和水平。(四)逐步取消基本药物生产成本加成定价或者参考生产成本加成定价,推行零差率为主的采购成本加成定价,即采购价销售。对医保和财政资金替代药品补偿有困难的地区,可采用基于省级招标中标价的零差率销售。(五)大力宣传推广和普及应用《基本药物临床应用指南》和《基本药物处方集》,以此作为医生临床诊疗和处方用药的专业依据。对各类规范和标准执行情况进行第三方检查评估,作为医生和医疗机构专业资质和执业资格评定的重要依据。(六)在条件成熟地区大力推广电子处方和处方信息网络共享(经患者授权),条件落后地区推行打印处方,重点建立有激励约束配套的医疗机构处方自由外配制度,大力发展医保定点零售药店,创造可行条件鼓励和吸引社会零售药店参与基本药物供应和销售竞争。(七)推行支付方组织、医疗机构为主体、卫生行政主管部门和财政部门担保的基本药物集中采购制度。包括：1、以省为单位组织严格面向生产厂商的基本药物集中采购,网上公开招标、竞价。在省级成交准入目录范围内组织以地市为单位的唯一品牌集中遴选。在实行医保预付制地区,折扣后价格为医保支付测算依据；在实行医保后付地区,折扣前价格为医保支付测算依据。2、以省为单位组织省级物流配送企业遴选,以地市为单位组织基层物流配送企业遴选。对有代理商参与投标的供应链环节为主要对象,尝试由税务等机构对从厂商到配送商的票据流进行抽查审计,严控非法促销费用的帐务处理空间。3、卫生行政部门主导,财政部门担保,以地市或县为单位组织医疗机构联合体完成基本药物成交合同的统一结算支付,及时结算并支付药品货款。对医疗机构资金确有困难的地区可探索财政担保,金融机构提供融资服务的第三方信用结算方式,确保基本药物供应方的合法权益和持续供应能力。(八)除上述从终端需求角度引导市场博弈与竞争外,原则上不直接干预企业对基本药物的生产组织和经营安排,必要时可配合使用税收等财政手段、信贷等货币手段间接调控基本药物的生产流通供应。(九)积极引进信息、金融、审计、评估等市场化专业中介服务,提供高效率、高质量的外部支撑与实施保障,降低政策执行过程的交易成本,改善政策干预效率和效果。(十)积极鼓励社会资本参与医疗卫生教育、医疗卫生服务提供和多元化竞争。扩大医疗服务供给,并逐步放开医疗服务市场价格,促进医疗服务市场竞争。