自上世纪90年代初中国保险业恢复以来,中国商业健康险业务发展迅猛,占据了人身保险10%以上的市场份额。商业健康险全年保费收入从1999年的36.5亿元增加到了2013年的1123.5亿元。尤其是2005年以后,人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康等四家专门性健康保险公司的陆续成立,标志着中国商业健康险的发展进入了新的阶段。但是,从保险行业整体发展水平上看,商业健康保险的发展速度远低于人身保险整体增长速度。商业健康保险在发展过程中遇到了不少的阻碍,其中,落后的理赔模式是其发展的主要制约因素之一。在国际上,很多发达国家的健康保险都推行的是“直付式理赔(direct-billing)"服务模式。被保险人在医院就医过程中,不需要先向医院支付现金,再去保险公司理赔,医疗服务费用直接由保险公司对医院进行结算。在国内,随着近几年各地区完善了自身的医疗保险信息管理系统,基本医疗保险的参保人至少可以在本地区享受就医直付理赔服务,但是中国商业健康保险目前仍停留在“买单式理赔”的阶段。参加商业健康保险的被保险人,在指定的医疗服务机构就医后,需要先全额付款,然后带着付款凭证以及费用清单到保险公司索赔。这种事后的理赔模式,无法满足被保险人对医疗费用直接结算的需求,不能解决被保险人的燃眉之急。一方面,由于商业健康保险的参保人并没有享受到更优质的理赔服务,因而,在一定程度上影响了健康保险的市场需求。另一方面,买单理赔模式需要被保险人自己收集相关理赔材料,然后向保险公司索赔容易让被保险人产生反感情绪,造成不必要的理赔纠纷,从而损害被保险人和保险公司的利益因此,在目前基本医疗保险努力实现广覆盖的大环境下,对于保险公司来说,要想在夹缝之中求生存求发展,亟需转变理赔服务模式,以吸引更多的消费者,提高商业健康保险在市场上的竞争力。因此,直付理赔模式在商业健康险中的应用具有一定的研究价值。本文首先分析目前商业健康保险理赔模式存在问题,提出商业健康保险未来推行直付理赔模式的必要性；接下来介绍中国商业健康保险直付理赔模式的探索实践,分析目前制约中国商业健康保险直付理赔模式的因素；然后,对发达国家及中国社会医疗保险的直付理赔模式进行介绍、阐述,总结他们成功推行直付理赔模式的经验；最后,提出笔者对构建中国商业健康保险直付理赔模式的建议,并对直付理赔系统的框架设计进行了简要的介绍。具体内容和主要观点如下所述：第一章主要阐述了论文的选题背景、研究意义、研究目的,进而总结出中国商业健康保险发展直付理赔模式的必要性。另外,对国内外对健康险理赔相关问题的研究现状进行了总结与归纳,最后阐述了本论文的主要贡献与不足。第二章对中国商业健康险直付理赔模式的现状进行了阐述。许多保险公司在直付理赔服务方面做出了不少尝试,如中国人寿推出了“医保通”理赔系统、泰康人寿推出“健保通”理赔服务等,特别是在高端医疗保险方面,直付理赔保险产品持续火热。但是,就整个市场来看,直付理赔服务并未真正的成为主流。基于此,笔者从市场环境、保险需求方、保险供给方三个角度,对直付式理赔目前未能全面推广的原因,所遭遇到的障碍进行了分析探究。第三章介绍了国内外医疗保险成熟的直付理赔经验。第一,在市场环境方面,美国施行的是以商业健康保险为主的医疗保险模式,使得保险公司拥有较大市场份额,从而为直付理赔模式的推行提供了良好的市场环境。德国实行的是社会医疗保险为主,商业健康保险为辅的医疗模式。德国政府实施了一系列完善的法案、措施,为商业健康险能够实现直付理赔创造了良好的环境。第二,在经营模式方面,德国商业健康保险公司通过打造健康价值链,美国商业健康保险通过医保合作、第三方管理机构等经营模式,使得保险公司能够参与到医疗机构的医疗过程中,与医疗机构形成利益共同体,很好的解决了直付理赔所面临的信息不对称的障碍。第三,在信息系统方面,德国成立了“医疗赔付结算系统”研究中心,历时七年时间,建立了结算平台与结算系统。中国社会医疗保险借助与政府的大力推行,自21世纪初开始逐渐推行医疗保险信息系统,经过多年的建设,己初具规模,为直付理赔模式的推行奠定了良好的系统基础。第四章,结合中国目前的实际情况,针对第二章提出的直付理赔模式的制约因素,从政策与制度层面、保险公司经营层面及系统支撑层面,提出自己对商业健康保险直付理赔模式构建的几点建议：①完善相关法律法规；②引导专业化经营；③介入社会医疗保险；④引入第三方管理；⑤发展结合式医疗；⑥打造健康产业链；⑦搭建互联平台；⑧构建直付理赔系统。第五章,由于目前商业健康险公司尚未建立自己的直付理赔系统,因此,笔者根据中国目前的实际情况,提出利用EDC(Electronical Data Capture,电子数据捕获)技术来构建直付理赔系统,并对系统需求进行了分析,构架出系统基本框架和核心流程。本文的主要贡献主要表现在三个方面：第一,从保险市场环境、保险需求方以及保险供给方三个角度对制约中国健康险直付理赔模式发展的因素进行了分析。第二,根据中国目前的实际状况,从政策与制度、经营模式、系统支持三个层面,对商业健康险直付理赔模式的构建提出了自己的几点建议。第三,围绕EDC技术,提出健康险理赔直付系统的构建思路,主要对理赔资格验证、理赔审核和理赔结算子系统进行了分析。笔者所构建的直付理赔系统,相比于其他同类的系统,能够更好的把控风险。本文的不足表现在三个方面：第一,由于时间和能力有限,笔者没有详细的分析与阐述直付理赔模式的风险管理与风险控制。第二,未能对构建直付理赔模式所需成本和收益进行科学的比较分析。第三,本文只对健康险直付理赔系统进行了需求分析,而未能把系统细节给设计出来,且在直付理赔系统设计中未能考虑被保险人己经在其他保险公司处获得赔付的情况。