目的本研究的目的是通过不同实验指标及临床监护手段,研究不同剂量的丙泊酚对瓣膜置换术患者围术期认知功能的影响,评价其与术后认知功能障碍形成的关系,从而选择适合心脏手术麻醉的较理想麻醉药物剂量,减少术后认知障碍的发生率。为心脏手术麻醉用药提供临床依据。方法经医院伦理委员会同意,选择心外科自2014年1月到2014年11月拟在全身麻醉下行心脏瓣膜置换术患者180例,按丙泊酚(Propofol)靶浓度不同随机分为3个剂量亚组,分别为Propofol TCI 1.5μg·ml-1(P1组)、Propofol TCI2.0μg/ml(P2组)、Propofol TCI 2.5μg·ml-1(P3组),每个亚组患者60例患者均接受中等以上教育。手术前一天访视患者,对患者作术前评估,同时采用CAM-ICU量表和MMSE量表对患者的精神状态进行评估。患者入室后进行心电图、无创血压、脉搏氧饱和度、脑局部温度以及脑频谱指数(BIS)监护,简易面罩吸氧,给予舒芬太尼0.05μg·kg-1,局麻下行左侧桡动脉穿刺测压和右侧颈内静脉穿刺置管。麻醉诱导采用舒芬太尼、罗库溴铵和丙泊酚,靶控输注瑞芬太尼和丙泊酚进行麻醉维持,术中持续输注罗库溴铵。各组患者舒芬太尼和罗库溴铵和瑞芬太尼的剂量相同。三个亚组分别靶控输注不同浓度梯度的丙泊酚。对入选患者麻醉前(T0)、诱导后(T1)、开胸后(T2)、心内操作中(T3)、关胸后(T4)、术后4小时(T5)共6个时点抽取动静脉血监测细胞因子(TNF、IL-6、IL-10)浓度、皮质醇浓度、NSE、MBP和S-100β蛋白水平、各时点Sjv O2、外周动脉及颈内静脉血气、血糖数值。计算脑氧代谢情况和脑糖摄取情况,术中监测脑局部温度、脑频谱指数(BIS)、平均动脉压(MAP)并记录,BIS数值控制在40~60之间,呼末二氧化碳(Pet CO2)控制在35~45mm Hg。术中保持血流动力学稳定。记录脑保护措施的干预情况。分别于术后3天、7天采用医院焦虑抑郁量表(HAD)量表和MMSE量表观察患者POCD发生情况并于术后30天、90天对患者进行出院后认知障碍随访评估。分析不同浓度丙泊酚对各指标的影响,评价各指标与POCD发生的相关性,从而确定心脏手术较理想的丙泊酚剂量。结果1.三组患者在麻醉手术后细胞因子水平都明显高于麻醉手术前,P1组患者各细胞因子较其他两组上升更快,更明显,但IL-10下降的速度也明显快于其他两组(p<0.05)。2.三组患者术后血清神经指标都较麻醉前明显升高,P1组患者各指标比其他组上升都较快较明显(p<0.05)。3.手术前后P2组和P3组皮质醇的浓度变化较小,手术后P1组患者皮质醇浓度升高明显。4.体外循环前后脑氧摄取率基本无变化,p>0.05。发生POCD的患者脑糖摄取率Glu(a-v)明显增加,p<0.05,未发生POCD组脑糖摄取率Glu(a-v)脑氧摄取率未增加,p>0.05。5.术后3天、7天P1组患者POCD发生率(25.4%)明显高于P2、P3组(17.2%、13.5%),p<0.05。术后90天后,三组患者POCD发生率接近,p>0.05。6.ICU停留时间、术毕清醒时间及辅助通气时间随着丙泊酚浓度的提高,而且时间逐次延长(p<0.05)。结论1.细胞因子、血清神经指标、皮质醇浓度和脑摄糖率与POCD的发生有一定的相关性。2.随着丙泊酚浓度的升高,麻醉深度加深,患者早期认知功能障碍的发生率降低,但患者ICU停留时间、术毕清醒时间及辅助通气时间会相应的延长。而且过度的加深麻醉,并不能减少POCD的发生。丙泊酚TCI时,2.0μg·ml-1可以作为较理想的靶控浓度。