研究背景国际疼痛研究协会(International Association for the Study of Pain, IASP)将疼痛(Pain)定义为与组织损伤或潜在的组织损伤相关的一种不愉快的躯体主观感觉和情感体验。由于疼痛产生的复杂性和多样性,其分类方法不一,根据发生时间和传导特点不同,疼痛可分为急性和慢性疼痛。术后疼痛是临床最为常见的急性痛形式之一,研究表明,在全球每年多达3亿手术中,约60%患者术后未能得到及时有效的治疗,10～50%患者术后急性疼痛可转化为慢性疼痛。控制不佳的术后疼痛会引发一系列的不良后果：激活患者体内儿茶酚胺类等内源性神经递质从而增加心血管系统并发症；限制患者术后肺功能恢复,引发早期缺氧和二氧化碳蓄积,增加呼吸系统并发症；打破患者体内代谢平衡,导致高血糖和负氮平衡状态；抑制胃肠道功能蠕动,延迟患者早期运动功能恢复；破坏患者凝血系统平衡,使机体处于高凝状态,易引发心脑血管不良事件等。胸腹部手术术后疼痛是目前临床上最严重的疼痛形式之一,其发生率>70%且影响因素复杂。如得不到及时有效的治疗,不仅会转化为慢性疼痛,而且会影响患者术后长期生活质量,因此,研究胸腹部患者术后理想的镇痛模式具有重要的临床意义。目前此类患者应用较为广泛的术后镇痛措施主要包括全身途径给药(口服、静脉、肌注、直肠等)、局部镇痛(切口局部浸润、硬膜外镇痛、腹横肌神经阻滞、肋间神经阻滞、椎旁阻滞等)和两者联合的多模式镇痛。其中,病人自控镇痛(Patient-controlled analgesia, PCA)是20世纪70年代初sechzer提出的一种全新的治疗方法,其方法是根据个体对于疼痛的差异性,由医护人员预先设置镇痛药物的剂量,再交由病人”自我管理”的一种疼痛处理技术,实现了满足患者对于疼痛需求的最低有效血药浓度的要求,达到疼痛治疗个体化的目的。根据PCA给药途径的不同,将其分为：病人自控硬膜外镇痛、病人自控静脉镇痛、病人自控神经丛镇痛和病人自控皮下镇痛等。其中,病人自控静脉镇痛(Patient controlled intravenous analgesia, PCIA)由于操作方便、便于管理、并发症较少等优点使得其成为目前国内外应用最为广泛的一种术后镇痛模式。虽然右美托咪定联合阿片类药物已广泛应用于术中和术后24小时镇痛,但两者术后联合应用72小时对胸腹部患者术后镇痛效果影响的临床研究在国内外尚未见报道。本研究第一部分采用前瞻性、随机、双盲、对照的研究方法,探讨联合应用右美托咪定和舒芬太尼对经腹子宫切除术术后PCIA效果的影响；第二部分采用前瞻性、随机、双盲、对照的研究方法,探讨联合应用右美托咪定和舒芬太尼对高度尼古丁依赖患者开胸术后PCIA效果的影响,旨在为胸腹部术后个体化镇痛提供新的可参考镇痛模式。第一部分 联合应用右美托咪定和舒芬太尼对经腹子宫切除术术后病人自控静脉镇痛效果的影响目的：评估术后72 h联合应用右美托咪定和舒芬太尼对经腹子宫切除患者病人自控静脉镇痛效果的安全性和有效性。方法：纳入标准的90名拟行经腹子宫切除术患者术后随机、双盲平均分配到舒芬太尼组(C组,0.02μg·kg-1·h-1)、舒芬太尼和低剂量右美托咪定组(D1组,均为0.02μg·kg-1·h-1)、舒芬太尼和高剂量右美托咪定组(D2组,舒芬太尼0.02μg·kg-1·h-1右美托咪定0.05μg·kg-1·h-1)。主要观察指标为术后72 h舒芬太尼的消耗量；次要观察指标为患者一般情况、围手术期心率和血压变化、术中药物用量、视觉疼痛评分(Visual analogue scale, VAS)、镇静评分(Level of sedation, LOS)、舒适度评分(Bruggrmann comfort scale, BCS)及相关并发症等。结果：与C组相比,D1组和D2组术后72 h舒芬太尼消耗量明显降低(P<0.05),且D2组在术后24 h,48 h和72h舒芬太尼消耗量较D1组减少(P<0.05)。三组患者一般情况差异无统计学意义。与C组相比,D1组和D2组在气管插管和切皮时刻的心率明显降低(P<0.05),而血压在术毕40 min内差异有统计学意义(P<0.05)。与C组相比,D1组和D2组术中七氟醚的用量减少约30%。与C组相比,D1组和D2组术后各时间点VAS明显降低(P<0.05)；与D1组相比,D2组术后1h和2h静息疼痛评分(VASr)和术后72 h运动疼痛评分(VASm)明显降低(P<0.05)。D1组和D2组术后1h LOS明显高于C组(P<0.05)。与C组相比,D1组术后Id BCS和D2组术后1d和3d BCS明显升高；与D1组相比,D2组术后Id BCS明显升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。与C组和D1组相比,D2组术后需要应用镇痛补救措施人数和恶心呕吐发生率较低(P<0.05)。结论：三种术后PCIA模式中,舒芬太尼0.02μg·kg-1·h-1复合右美托咪定0.05μg·kg-1·h-1显示出更好的镇痛效果及患者满意度,同时没有增加临床相关并发症,可以安全、有效地应用于经腹子宫切除术患者术后72 h镇痛。第二部分 联合应用右美托咪定和舒芬太尼对高度尼古丁依赖患者开胸术后病人自控静脉镇痛效果的影响目的：评估术后72 h联合应用右美托咪定和舒芬太尼对高度尼古丁依赖患者(尼古丁依赖Fagerstrom测试≥6)开胸术后病人自控静脉镇痛效果的安全性和有效性。方法：纳入标准的132名拟行开胸手术高尼古丁依赖男性患者术后随机、双盲平均分配到舒芬太尼组(S组,0.04μg·kg-1·h-1)、舒芬太尼和低剂量右美托咪定组(D1组,均为0.02μg·kg-1·h-1)、舒芬太尼和高剂量右美托咪定组(D2组,舒芬太尼0.02μg·kg-1·h-1,右美托咪定0.04μg·kg-1·h-1)。主要观察指标为术后72 h舒芬太尼的消耗量；次要观察指标为患者人口学特征和围术期一般资料、数字描述评分(Numerical rating scale, NRS)、镇静评分(Level of sedation, LOS)、舒适度评分(Bruggrmann comfort scale, BCS)、功能活动评分(Functional activity score, FAS)及相关并发症等。结果：与S组和D1组相比,D2组术后72 h舒芬太尼消耗量明显降低(P<0.05)；与S组相比,D1组在术后4h,8h,16h舒芬太尼消耗量明显降低(P<0.05)。三组患者一般情况差异无统计学意义。与S组相比,D2组在术后1h,4h,8h静息时NRS和4 h,8 h,16 h,24 h咳嗽时NRS均显著下降(P<0.05)；与D1组相比,D2组在术后4h,8h静息和咳嗽时NRS均显著下降(P<0.05)；而S组和D1组各时间点NRS差异均无统计学意义(P>0.05)。与S组和D1组相比,D2组LOS在术后1h,BCS在术后4h,8h,16h, FAS在术后48h,72 h均显著升高(P<0.05),而需要额外应用补救镇痛措施的人数降低(P<0.05)。与C组和D1组相比,D2组术后瘙痒发生率较低(P<0.05)。结论：三种术后PCIA模式中,舒芬太尼0.02μg·kg-1·h-1联合右美托咪定0.04μg·kg-1·h-1显示出更好的镇痛效果及患者满意度,同时没有增加临床相关并发症,可以安全地应用于高度尼古丁依赖患者开胸术后72 h镇痛。