皮肤擦伤(skin abrasion)是急诊科最常见的急性伤口之一,是皮肤表面遭受外物摩擦而导致其完整性发生破坏,主要病理改变及征象为皮肤的表层至真皮层的损伤,可伴有小出血点和组织液渗出。伤口按其清洁程度可分为清洁伤口、污染伤口和感染伤口。急性皮肤擦伤常发生于各种意外事件中,一般属于污染伤口。予急性皮肤擦伤伤口及时彻底的清创术,能修剪伤口失活皮肤组织,清除伤口上异物以及大量的细菌,使之减少污染,达到或接近清洁伤口,避免感染,有利于受伤部位功能和形态的恢复。皮肤擦伤患者由于摩擦作用造成其天然屏障被破坏,局部神经末梢受损,断端裸露,任何外界刺激都可引起明显的疼痛。清创的过程会对伤口带来各种物理和化学刺激,再加上擦伤伤口存在上述生理特点,因此,整个清创过程中,患者会感觉到伤口疼痛难忍。国际疼痛研究协会(IASP)(?)每“疼痛”定义为：一种与实际的或潜在的组织损伤相关联、或者可以用组织损伤来描述的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。疼痛是人对伤害性刺激的一种主观感受,是人的理性因素、情感因素和生理因素相互作用的结果。对于创伤患者,剧烈的疼痛会使机体发生过度应激,对患者的整体康复及伤口的愈合均造成不良影响。因此,解决疼痛问题,是降低创伤不良应激反应,改善患者预后的关键措施之一。同时,也是促进患者舒适、改善医患关系,体现人性化救治的重要举措之一。解决急性伤口疼痛的方法主要有物理疗法、药物疗法及辅之以心理疗法。近年来,国内外均有文献介绍伤口表面直接用药的镇痛方法。利多卡因及丁卡因是较为常用的外用药物。综合现有文献,笔者认为,此类镇痛方法在用药浓度、剂量、安全性、有效性,疼痛评估方法、数据比较方法等方面值得进一步探讨和改善。急诊科常用疼痛评估工具有视觉模拟评分量表(Visual Analog Scale,VAS)、数字评定量表(Numeric Rating Scale, NRS)、五点口述分级评分法(5-Verbal Descriptor Scale, VDS-5)和修正面部表情分级评分法(Face rating scale-revised,FRS-R)等。相对于其他评分方法,视觉模拟评分量表(VAS)被认为较为适合于精确疼痛水平的测量,适合用于临床科研。因此,本研究采用此方法进行患者清创前及清创过程中疼痛水平的测量。目的探讨2%利多卡因直接外用于皮肤擦伤伤口后,对清创过程中的疼痛升幅、患者对疼痛的接受率、伤口愈合时间、伤口感染发生率等方面的影响,以证明该药物在解决急性皮肤擦伤伤口清创疼痛问题上的有效性、快速性、安全性及经济性。并有待该方法能继续研究应用于其他类型的伤口,以解决伤口相关性疼痛,促进患者身心康复。方法1、实验用物1)2%利多卡因溶液(5ml/支),作为实验组清创前用药；2)10ml注射器,用于伤口上滴药；3)视觉模拟评分(VAS)疼痛量表,用于患者疼痛水平的评估；4)无菌棉签,用于伤口滴药时的辅助工具,避免药液外漏；5)清创溶液：3%过氧化氢溶液、Ⅲ型安尔碘溶液、生理盐水,用于冲洗消毒伤口；6)无菌医疗器械,如剪刀、镊子、刮匙、大号针头等,用于去除伤口上的异物及失活皮肤组织；7)健康宣教单《皮肤擦伤伤口护理须知》,用以指导患者保护伤口,保持创面清洁,避免感染。2、预实验通过预实验对研究的可行性进行评估,发现研究中可能出现的问题,并为本研究的正式开展提出解决问题的具体方案。3、筛选、纳入研究对象2011年1月至2011年9月期间,抽取我院急诊科的109名急性皮肤擦伤患者,按入院的单双号分为实验组(54人)和对照组(55人)。研究对象纳入标准为患者要求：1)患者要求：神志清楚,智力正常,年龄12-60岁,能理解和使用视觉模拟评分标尺(VAS)进行疼痛评分,无利多卡因过敏史,心、肝、肾功能正常,无糖尿病及免疫系统疾病病史。2)伤口要求：为急性皮肤擦伤(伤后6小时内),伤口被污染、无感染且需要常规清创消毒者(如嵌有泥沙、残留失活皮肤组织的伤口),伤口无伤及神经、大血管、骨骼、肌腱及肌肉,大小在5X5cm2-10X12cm2范围内。4、对照组伤口处理予常规清创术,程序为：3%双氧水冲洗一生理盐水冲洗三型安尔碘溶液冲洗一生理盐水冲洗；冲洗过程中,无法用液体冲走的异物可通过无菌器械刮除,残留失活皮肤组织者用无菌剪刀剪除。清创后以凡士林纱块及干燥纱块包扎伤口。5、实验组伤口处理清创前用2%利多卡因外涂患者的伤口,5min后开始常规清创,具体的方法如下。①计算所需药量：本研究在预实验中发现,lml的药液能使25cm2的擦伤伤口完全湿润。测量伤口的大小,以1ml／25cm2为标准计算所需药量。②药物外涂伤口：首次疼痛评分结束后即进行伤口表面用药,以注射器吸取2%利多卡因溶液并进行伤口的局部滴药,以棉枝为辅助工具使药液均匀分布于伤口,避免药液外漏。伤口局部用药5min后对患者进行常规的清创术。6、评价指标采用视觉模拟评分标尺((Visual Analog Scale, VAS)评价患者的疼痛程度。VAS是国际通用的疼痛评估工具。标尺全长10cm,两端附有文字说明。左端Omm处为标尺起点,表示无痛。右端l0cm作为标尺终点,表示无法想象的极度疼痛。以cm为单位测量标尺起点到患者标记处的距离。距离约大,表明疼痛越严重。由专人应用统一的语言指导患者根据自己的疼痛感受在标尺的相应位置上做标记。清创前嘱患者使用VAS标尺进行首次疼痛评分(实验组用“A1值”表示,对照组用“A2值”表示)。清创过程中,观察并记录患者的配合程度和抵触情绪。清创结束后嘱患者就清创过程中的疼痛感受再次评分(实验组用“B1值”表示,对照组用“B2值”表示)。同时询问患者对清创过程中的疼痛强度能否接受。结果1、预实验的发现：①患者能理解并使用VAS标尺表达自身疼痛强度；②于伤口上外涂2%利多卡因5分钟后再行清创术,能有效降低清创过程中的疼痛强度,患者对清创的抵触情绪较低,能表现出良好的配合；③每ml药液能使25cm2大小的伤口完全湿润；④每支棉枝完全浸湿需要的药液约0.4m1。2、实验组和对照组患者清创过程中的疼痛强度均明显高于清创前(实验组t=8.87,P<0.001,对照组t=27.25,P<0.001)。3、实验组患者清创过程中的疼痛强度明显低于对照组患者(t=17.61P<0.001)。4、实验组患者伤口平均愈合时间低于对照组患者(t=4.25,P<0.001)。5、实验组对清创疼痛水平的接受率高于对照组(x2=63.77,P<0.001)。6、两组患者感染发生率差异无统计学意义(P=0.243)。结论1、皮肤擦伤伤口在清创过程中可引起患者明显的疼痛感受。2、2%利多卡因局部麻醉急性擦伤伤口后再行清创,可明显降低患者清创过程中的疼痛升幅,使疼痛强度控制在患者可接受的范围之内,降低患者的对清创的抵触情绪,使伤口得到彻底的处理。3、2%利多卡因局部麻醉急性擦伤伤口后再行清创,能加快伤口愈合速度,无增加感染风险。4、2%利多卡因用于解决擦伤伤口清创疼痛问题,该方法经济、有效、安全,值得在临床中应用和推广