血清学方法对非粒细胞缺乏宿主侵袭性真菌感染的诊断和治疗监测作用

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目的:观察常用真菌血清学诊断方法(1,3)-β-D葡聚糖、半乳甘露聚糖、甘露聚糖、隐球菌荚膜抗原对非粒细胞缺乏宿主侵袭性真菌感染(IFI)的诊断和治疗监测作用,并总结25例非粒细胞缺乏确诊侵袭性真菌感染患者的临床特点,初步探讨非粒细胞缺乏患者侵袭性真菌感染的临床诊断思路。对象与方法:本实验为前瞻性临床病例对照研究,设定侵袭性真菌感染组(IFI组)、细菌感染组和正常对照组,制定入组标准和排除标准,IFI诊断参照我国2005年血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)和2006年侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)有关标准,符合标准者分别测定血浆(1,3)-β-D葡聚糖、血清半乳甘露聚糖、甘露聚糖、隐球菌荚膜抗原的水平,并记录临床资料,做统计分析,使用ROC曲线计算最佳临界值,比较各种血清学方法与诊断的一致性。总结25例非粒细胞缺乏确诊侵袭性真菌感染患者的临床特点,设计临床诊断流程图。结果:IFI组共纳入我院2007年2月至2009年2月确诊IFI患者25例,其中念珠菌感染12例,曲霉菌感染4例,新型隐球菌感染2例,肺孢子菌肺炎(PCP)4例,接合菌感染3例。细菌感染组纳入同期住院确诊细菌败血症或细菌性肺炎患者共27例,正常对照组共25例。三组患者血浆(1,3)-β-D葡聚糖中位数分别为89.40pg/ml,8.13 pg/ml,3.812pg/ml,IFI组明显高于细菌感染组和正常对照组,差异具有统计学意义,P<0.001;细菌感染组和正常对照组之间无明显统计学差异,P=0.056。其诊断侵袭性真菌感染ROC曲线下面积为0.858,95%可信区间为0.758~0.958,临界值为71.68pg/ml时Youden指数最大(0.57),敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为65.0%,92.3%,89.4%,72.5%;诊断念珠菌感染ROC曲线下面积为0.835,95%可信区间为0.693~0.977,临界值为131.95pg/ml时Youden指数最大(0.61),敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值分别为66.7%,94.0%,91.7%,73.8%。念珠菌感染组、非念珠菌IFI组、细菌感染组和正常对照组的血清甘露聚糖抗原中位数分别是1.13ng/ml,0.21 ng/ml,0.26 ng/ml,0.25 ng/ml。念珠菌感染组明显高于后三组,差异具有统计学意义,P<0.001;非念珠菌IFI组、细菌感染组和正常对照组各组之间甘露聚糖抗原水平无明显统计学差异,P>0.05;其诊断念珠菌感染ROC曲线下面积为0.894,95%的可信区间为0.757~1.031,临界值为0.41ng/ml时Youden指数最大(0.74),敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为83.3%,90.4%,89.6%,84.4%。对比(1,3)-β-D葡聚糖和甘露聚糖抗原诊断念珠菌感染的ROC曲线下面积,虽然后者大于前者,但不具有统计学差异,P>0.05。半乳甘露聚糖诊断曲霉感染的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为25.0%,96.0%,86.2%,56.1%;隐球菌荚膜抗原诊断隐球菌感染的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值均为100%。但两组患者样本量均偏少,无法计算ROC曲线及进一步统计分析。各种常用真菌血清学诊断方法中血浆(1,3)-β-D葡聚糖与念珠菌感染和PCP一致性较好(Kappa值分别为0.59和0.632,P<0.001),与曲霉菌感染一致性较差(Kappa值为0.155,P=0.242);甘露聚糖抗原与念珠菌感染一致性较好(Kappa=0.673,P<0.001);半乳甘露聚糖抗原检测与曲霉菌感染的一致性较差(Kappa=0.239,P=-0.07);隐球菌荚膜抗原与隐球菌感染一致性很好(Kappa=1.000,P<0.001)。并联和/或串联地结合多种抗原检测可以提高它们的诊断价值。在部分患者的治疗过程中观察到(1,3)-β-D葡聚糖、甘露聚糖抗原、隐球菌荚膜抗原水平随治疗好转而下降,而病情恶化者抗原水平持续升高。结论:1.常用真菌血清学诊断方法为非粒细胞缺乏宿主IFI的诊断提供了重要帮助。血浆(1,3)-β-D葡聚糖、血清甘露聚糖和隐球菌荚膜抗原在非粒细胞缺乏宿主IFI的诊断中具有较好的敏感性和特异性,具有提供诊断依据和疗效监测作用。半乳甘露聚糖在非粒细胞缺乏宿主IFI患者中的敏感性偏低,应该考虑降低其在非粒细胞缺乏患者中的诊断阈值。2.各种血清学方法针对不同的真菌感染,影响因素不同,串联和/或并联地使用几种血清学方法,以互相弥补缺陷并排除影响因素,提高它们的诊断价值。3.非粒细胞缺乏宿主IFI具有一定的危险因素、流行病学特点和临床特征,临床和真菌血清学方法结合的诊断思路,可以指导合理应用经验性抗真菌治疗,以达到更好地治疗疾病,减少耐药真菌在非粒细胞缺乏的人群中出现的目的。
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