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背景食管癌是我国发病率最高的恶性肿瘤之一,同时其死亡率位列癌症第四位。近年来,肺癌发生率和检出率也显著上升。尽管,胸腹腔镜等微创手术方式得到广泛应用,能够减小创伤、降低术后并发症,但其术后疼痛仍有待于解决。手术后镇痛不足,导致有41%的患者术后经历着中到重度的疼痛。超声引导下外周神经阻滞有定位准确,镇痛效果明确,安全性高,不良反应少等优点,被推荐用于胸科手术的麻醉与镇痛。因此,本研究就竖脊肌平面阻滞和胸椎旁神经阻滞在胸科患者术后急性疼痛管理中的应用做进一步研究,以进一步提高病人的舒适度和满意度,为临床提供参考。目的本研究拟探讨:1)超声引导下竖脊肌平面阻滞应用于电视胸腔镜肺叶切除术患者术后急性疼痛的管理,观察其联合不同佐剂是否能延长单次竖脊肌平面阻滞的作用时间,更好的为胸科患者手术后提供有效,长时程的急性镇痛,减少阿片类镇痛药用量、降低术后恶心呕吐的发生率、缩短住院时间,提高患者舒适度,加快快速康复;同时通过比较不同佐剂的作用效果,找出最佳的佐剂及其最佳剂量。2)超声引导下胸椎旁神经阻滞应用于胸腹腔镜联合食管癌根治术患者术后急性疼痛的管理,观察其围术期能否提供良好的镇痛效果,从而减少阿片类镇痛药用量、改善术后早期疼痛、躁动及术后认知功能、缩短住院时间,促进术后快速康复。方法1)选择择期行电视胸腔镜肺叶切除术(VATLS)患者96例,年龄20-65岁,男女不限,身体质量指数(Body Mass Index,BMI)15.1～26.2 kg/m~2,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,采用随机数字表法随机分为三组:根据全麻诱导前竖脊肌平面阻滞的注射药物定义:R组:0.5%罗哌卡因30ml;RS组:0.5%罗哌卡因+10mg地塞米松30ml;RM组:0.5%罗哌卡因+1μg/kg右美托咪定30ml,每组32例。记录患者的一般临床资料,性别、年龄、身高、体重、BMI等基本情况。记录患者手术时间和术中麻醉药物(丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼)的用量。记录患者术后主要指标:术后72小时内自控镇痛泵(PCA)的使用情况;次要指标包括:a)不同时间点(术后苏醒时,术后2h、4h、6h、8h、12h、24h、48h、72h)的视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Scale/Score,VAS)评分变化;b)感觉阻滞持续时间;c)病人首次使用PCA追加镇痛的时间;d)术后恶心呕吐(PONV)发生率及术后补救性镇痛情况;e)术后住院时间。2)选择择期行胸腹腔镜联合食管癌根治术(TLE)的患者48例,男40例,女8例,年龄52～72岁,身体质量指数(Body Mass Index,BMI)15.1～26.2 kg/m~2,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级,采用随机数字表法随机分为两组:全麻联合USG-TPVB组(P组)和全麻组(G组),每组24例。两组全麻方法相同,P组于全麻诱导前行超声引导下胸椎旁神经阻滞(USG-TPVB)。记录患者的一般临床资料,性别、年龄、身高、体重、BMI等基本情况;记录术中麻醉药物、血管活性药物和麻醉恢复室(Post Anesthesia Care Unit,PACU)药物用量;记录拔管时间、PACU停留时间、苏醒期躁动情况;记录苏醒时、出PACU时及术后1、2、3、5天静息和咳嗽时视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Scale/Score,VAS)评分;记录术前1天与术后7天患者简易智力状态检查量表(Mini Mental State Examination,MMSE)的评分;记录术后住院时间和术后7天术后认知功能障碍(Postoperative Cognitive Dysfunction,POCD)发生率。结果1)各组间患者的一般资料(性别,年龄,身高,体重,BMI)以及各组间术中相关指标均无显著性差异,包括手术时间、舒芬太尼、瑞芬太尼和异丙酚的用量;与R组相比,RM组术后清醒时,术后2h、4h、12h及术后24h的VAS评分明显下降;与R组和RS组相比,RM组感觉阻滞时间和首次按压PCA时间明显延长。与R组和RS组相比,RM组总的PCA使用次数、补救镇痛发生率和术后住院时间均明显减少。但是三组间的术后恶心呕吐(PONV)发生率无明显差异。2)术中麻醉药物和血管活性药物用量:与G组比较,P组术中丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼用量明显减少,去氧肾上腺素用量明显增多(P<0.05);两组麻黄碱、尼卡地平用量差异无统计学意义(P>0.05);术中和术后情况:与G组比较,P组拔管时间明显缩短,PACU躁动发生率明显降低,PACU内舒芬太尼用量明显减少,PACU停留时间和术后住院时间明显缩短(P<0.01或P<0.05);两组单肺通气时间、手术时间差异无统计学意义(P>0.05);不同状态下不同时点VAS评分:与G组比较,P组苏醒时、出PACU时和术后1,2,3,5 d静息和咳嗽时VAS评分、术后3 d咳嗽时VAS评分均明显降低(P<0.01或P<0.05);MMSE评分及POCD:与术前1 d比较,术后7 d G组MMSE评分降低(P<0.05)。术后7 d P组有POCD 2例(8.3%),G组有6例(25.0%),但两组POCD发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论:1)右旋美托咪定(1ug/kg)作为佐剂联合罗哌卡因行竖脊肌平面阻滞能够显著延长感觉阻滞时间,提供更有效,更长久的术后急性疼痛控制,减少术后补救镇痛次数。同时能减少接受视频辅助胸腔镜手术患者的术后住院时间。然而,地塞米松(10mg)联合罗哌卡因对竖脊肌平面阻滞的感觉阻滞时间和术后镇痛均无明显影响。2)全麻联合超声引导下胸椎旁神经阻滞(USG-TPVB)可减少围术期阿片类镇痛药物用量,减轻患者术后早期疼痛及躁动,缩短住院时间,有利于患者术后快速康复。