研究背景预防接种是有效预防控制乃至消灭某些传染病的最经济和最有效的手段。我国预防接种发展到今天,已经成为政府的一种行为,法规和政策性都很强。《传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种异常反应鉴定办法》、《全国疑似预防接种异常反应监测方案》、《关于印发<上海市接种单位管理办法>、<上海市接种门诊工作规范>的通知》等法律、法规、规范对于预防接种工作作了明确规定。2003年以来,浦东新区本市户籍儿童一类疫苗报告接种率一直保持在99%以上,外来儿童一类疫苗的报告接种率也快速提高到该水平；年接种总量从2004年80余万快速增加到2011年的180余万。2005年以来,浦东新区一类疫苗所针对的免疫可预防传染病脊髓灰质炎、白喉、新生儿破伤风未发现病例,百日咳、流脑、乙脑的发病率低于0.1/10万,急性乙肝、麻疹发病下降趋势明显,风疹发病率明显低于全国同期水平。但是,作为麻疹-腮腺炎-风疹联合疫苗可以预防的流行性腮腺炎的发病率却明显高于全国同期水平,需要作进一步研究。另外,水痘疫苗作为二类疫苗,能够有效预防水痘,但浦东新区水痘疫情发病率从2005年的41.55/10万上升到了2011年的75.23/10万,也应寻找相应对策。浦东新区是上海市最主要的人口导入区和外来人口集聚区,近年来随着家庭经济水平和免疫预防知识水平的提高,居民为儿童接种疫苗的意愿不断提高,作为预防接种服务主要提供方的社区接种门诊的接种量年均增长高达8.85%,这给社区接种门诊工作人员和软硬件设备的配置带来了挑战。此外,由于工作量增加,技术要求提高,但相应的工资待遇、工作认可程度、工作环境等的改善相对滞后而引起的接种门诊工作人员不满已有所体现,可能会影响预防接种服务水平。因此,研究社区接种门诊医生满意度对提高接种门诊服务质量具有重要意义。与此同时,了解家长对社区预防接种门诊硬件、服务的满意度及家长的预防接种知识、态度,也能为采取针对性措施改进社区接种门诊服务提供参考依据。研究目的通过此次研究,了解浦东新区社区接种门诊工作状况、社区接种门诊软硬件配备情况、免疫接种覆盖及靶疾病发病及分布、接种后不良事件监测状况、门诊工作人员满意度及需求、服务对象对相关免疫知识的知晓率及满意度,发现存在的问题,探究改进计免工作不足的对策与措施,进一步提高预防接种服务水平。资料来源与方法1、利用浦东新区疾病预防控制中心预防接种工作常规登记报告系统历年资料,描述性分析社区接种门诊服务情况、接种服务量、免疫覆盖率、不良事件报告发生率、免疫可预防传染病发病及分布特征等。2、抽样调查1567名儿童,对其家长进行自填式问卷调查,主要调查预防接种相关知识的知晓度及对接种门诊服务的满意度。3、抽样调查社区接种门诊165名工作人员,对其进行自填式问卷调查,主要调查对现处工作环境、工作强度、薪酬、职业发展等方面的需求和满意度等。主要研究结果(一)浦东新区社区接种门诊服务状况1、浦东新区设有48家社区接种门诊平均服务面积为25.66平方公里,平均每周服务5.23次,其中街道组平均每周服务6.57次,乡镇组平均每周服务4.68次。2、社区接种门诊工作人员年平均增加2.87%；业务用房面积年平均增加7.37%,社区接种门诊规范化建设情况逐渐改善,乡镇组达标情况好于街道组。3、浦东新区常住人口年增长率为4.46%,其中作为免疫接种主要服务对象的0～6岁儿童年增长率为9.56%,尤其外来儿童年增长率为15.24%。4、浦东新区免疫预防接种量年平均增长率达9.84%,社区接种门诊接种量年平均增长率达8.85%。从2007年开始外来儿童各疫苗的接种量超过本市儿童。一类疫苗报告接种率基本均在99%以上,与五苗接种率调查结果一致。5、浦东新区未发现脊灰、白喉、新生儿破伤风病例,百日咳仅发生过1例,流脑、乙脑发病极少,急乙肝及麻疹发病率明显下降,风疹发病率低于全国水平。但流行性腮腺炎的发病率明显高于全国水平,水痘疫情发病率呈现明显上升趋势。6、水痘发病最多,占65.42%；其次为流腮,占19.29%；第3位是乙肝,占9.51%。发病以0～14岁儿童为主,学生发病最多,其次是幼托儿童。男女性别比为1.58：1。发病高峰在第二季度和第四季度,占报告总病例数的60.09%。(二)浦东新区2008-2011年预防接种后不良事件监测分析1、浦东新区共报告发生AEFI4255例,平均报告AEFI发生率为52.32/10万。2、AEFI的男女性别比为1.46：1,6岁及以下儿童占92.60%,7～16岁占5.92%。AEFI报告率呈现为高温季节报告率高,寒冷季节报告率低趋势。3、接种当天发生AEFI的占58.90%,接种后1～7天发生的占39.18%。从AEFI发生至被监测系统发现的间隔为1天内的占60.99%,1～7天占30.18%。4、AEFI以发热和局部红肿、硬结为主,占94.29%。在AEFI的转归中,治愈占85.50%,好转占13.84%；后遗症占0.14%,死亡占0.05%,不详占0.47%。(三)浦东新区社区接种门诊工作人员满意度1、在165名调查对象中,年龄中位数为34岁,工龄中位数为3年。2、调查对象认为工作中存在的最主要问题是收入低,占40.00%；其次是工作环境差,占34.55%;再次是没有提高自己能力的机会和工作没有成就感。3、医生满意度的平均得分为7.57+1.99分。logistic回归分析结果显示,工作成就感、工作环境满意度、领导认可是影响其满意度的3个因素。(四)浦东新区儿童家长预防接种满意度1、儿童家长获得预防接种知识的途径中,选择最多的依次是产院医生、社区医生、电视广播。家长的预防接种问题回答正确率基本在90%以上。2、对于二类疫苗单剂次价格的承受范围,39.21%的家长选择100元以下,41.16%的家长选择100-300元,15.00%的家长选择300-500元,仅4.72%的家长承受范围在500-1000元。3、90.62%的家长认为到预防接种门诊是方便的,53.35%的家长认为门诊的就诊环境好,45.82%的家长认为等候时间过长。30.89%的家长没留意过宣传版面。4、家长最关心的是接种等候时间、接种流程合理性、医生的接种技术,选择的家长比例分别为24.63%、19.97%和19.91%。5、家长对预防接种门诊服务的总体评分,平均为8.02分。讨论1、不断加快门诊规范化建设,但仍不及服务对象增速每年工作人员增加2.87%,门诊面积增加7.37%,浦东新区常住人口年增长率为4.46%,其中0-6岁儿童年增长率为9.56%,外来儿童年增长率更高达为15.24%,从而导致人员和门诊面积的增加幅度远不及接种量年平均8.85%的快速增加。2、接种量持续增加,接种率保持高位在2004年～2011年期间,浦东新区共完成预防接种13024372剂次,年平均增长率达9.84%,其中社区接种门诊完成接种11265213剂次,年平均增长率达8.85%。浦东新区一类疫苗报告接种率基本均在99%以上。3、免疫可预防传染病基本有效防控,个别病种发病呈现上升趋势2005年-2011年期间,浦东新区未发现脊灰、白喉、新生儿破伤风病例,百日咳仅发生过1例,流脑、乙脑发病率极低,急乙肝及麻疹发病率明显下降,风疹发病率明显低于全国同期水平。但流行性腮腺炎的发病率明显高于全国同期水平,水痘疫情发病率呈现明显上升趋势。4、部分免疫可预防传染病特征明显以水痘为最多,其次为流腮,第3位是乙肝。发病年龄以0-14岁年龄儿童为主；发病以学生为主,其次是幼托儿童。发病高峰在第二季度和第四季度。5、AEFI报告发生率高AEFI发生率平均为52.32/10万,远高于近期我国其它地区调查结果,且每年AEFI报告发生率较平稳。6、AEFI以发热和轻微局部反应为主,细菌类疫苗总的不良反应报告率高以发热和轻微局部反应为主,占总AEFI报告数的94.29%。病毒类疫苗、细菌类疫苗、非疫苗制品、病毒细菌联合类疫苗的AEFI报告发生率依次为23.84/10万、112.54/10万、0.00/10万和330.25/10万,细菌类疫苗总的不良反应报告率高于病毒类疫苗及非疫苗制品。7、AEFI报告地区差异大各接种单位的AEFI报告率分布不均匀,提示AEFI报告发生率可能因不同接种单位工作人员监测意识不同而受到影响。8、AEFI监测模式有待改善监测到的不良反应发生率与临床研究结果存在很大差距,但是主要通过主动监测方式得到的新上市使用的DPT-Hib疫苗及DPT-IPV-Hib疫苗的AEFI报告发生率为571.76/10万剂次、330.25/10万剂次,可以看出两者差距可以缩小。9、门诊工作人员普遍学历较低,职称较低,工龄不长。10、门诊工作人员满意度总体得分不高工作人员满意度总体得分为7.57-1.99分,接种门诊医务人员普遍认为工作强度较大,有疲劳感。满意度较高的是在同事关系、能力发挥方面,分别达到87.88%和76.97%,最不满意的是工作待遇,不满意率为49.09%。11、工作成就感、工作环境、领导认可是工作人员满意度的主要影响因素工作期望与工作实际间存在差异,容易引起不满意；其次,大多数门诊医生对目前的收入水平不满意,认为不能体现自己的劳务价值和技术水平,比同一单位其他岗位收入少,未能体现领导对工作的认可；免疫规划是一项需要长期大量工作的积累才能逐见成效的工作,容易引起门诊医生成就感不强；对工作人员工作环境改善方面有所忽略。12、基本满足家长对预防接种服务的可及性和需求家长平均19分钟能够到达预防接种门诊,大多数家长认为门诊的就诊环境好,对门诊医生的服务态度、接种技术及接种流程等方面的满意度较高,总体上反映出门诊的布点及配置基本满足了家长对预防接种服务的可及性和需求。13、家长对一般的预防接种知识掌握情况较好家长预防接种知识问题回答正确率基本均在90%以上。对于预防接种后出现的一般不良反应,绝大多数家长表示知道该怎么办。几乎所有的家长均表示愿意配合医生定期给孩子接种疫苗。14、门诊运行及家长认知仍存在部分问题门诊总的接种平均排队等候时间为29.1分钟,45.82%的家长认为过长；对于预防接种门诊所张贴的宣传版面,有30.89%的家长从来没有留意过。建议1、加强门诊规范化建设。卫生主管部门应适当调配区域卫生资源,加大人员与经费投入,加强督导工作,同时相关社区卫生服务中心应增加工作人员参与预防接种工作,加快门诊改建工作,合理增设门诊次数,为广大居民提供优质预防接种服务。2、加强门诊信息化建设。门诊信息化建设也急需加强,还未使用信息系统的接种门诊应尽快完善硬件设施设备,加强工作人员系统操作培训,尽快使用信息系统。3、采取针对性措施防控重点传染病。依据免疫可预防传染病发病特征,今后的工作中应当采取以下措施：①社区接种门诊注重麻腮风疫苗的接种,同时合理推介二类疫苗水痘疫苗接种,促进流腮和水痘疫情的防控；②依据不同季节有针对性做好免疫可预防传染病的预防和控制工作,重点是学生及幼托儿童在学在园期间免疫可预防传染病的防控；③医疗卫生条件较好的街道居民和本市儿童的防控工作同样不容放松。4、加强AEFI监测培训督导,提高工作人员监测意识。通过加强培训社区接种门诊工作人员和相关医务人员,提高AEFI监测意识。同时,改进AEFI监测工作评价方式来进一步促进监测工作。5、推行AEFI主动监测模式,提高监测敏感性。在AEFI监测中进一步探讨行之有效的AEFI主动监测模式并进行推广,从而确保疫苗安全性监测的敏感性,使监测的数据尽可能反映AEFI的实际发生水平,更加客观的反映出疫苗接种后不良反应的状况。6、改善门诊工作环境,提高工作人员收入。建立一个工作量适宜、低噪音的工作环境。同时,适当提高工作福利待遇,兼以采取恰当的精神鼓励或物质奖励方式肯定医生工作,增加其成就感和被认可程度。7、合理安排岗位,作好职业规划。从发挥才能、享有权利和实现自我价值角度出发,合理安排门诊工作岗位,规划好工作人员职业发展,调动医务人员的积极性,增强团队的凝聚力,使他们真正成为推进社区卫生服务全面发展的主力军。8、改进宣传方式。改变目前以张贴宣传版面为主的知识宣传模式,采取居民喜闻乐见的宣传形式,如发放“免疫规划知识问答”小册子、放映知识短片等形式,提高家长对免疫规划核心知识和信息的知晓率。