研究背景:当前,慢性病已经代替一些传统的烈性传染病,在疾病谱和死因谱中的位置逐年上升,对社会的健康、可持续发展产生深远的影响。在我国,每7到8人中就有1人死于癌症。心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病占全部死亡的79.4%。而慢性病在疾病负担中所占比重68.6%,是群众因病致贫的重要原因,严重影响社会经济发展。其中,高血压是最为常见的慢性病。2002年,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%。到了2012年,我国慢性病确诊患者超过2.6亿。且随着老龄化进程的加快,对医疗保险基金的运行也产生了很大的压力。以高血压为代表的慢性病已成为我国头号健康威胁,加重了个人和社会的负担。在当前我国尚未出台针对慢性病保障的全国性、系统性、指导性的统一规划,使得慢性病门诊政策出现碎片化现象,严重浪费资源。我国各地城镇职工医保和城镇居民医保对慢性病患者门诊医疗需求均给予了不同程度的保障。南京在城镇职工医疗保险制度内形成以保障慢性病为主的门诊慢性病政策,并且具有良好的代表性。研究目的:通过对城镇职工医疗保险门诊慢性病政策理论基础、医保管理的研究和南京市城镇职工医保门诊慢性病政策运行现状、高血压患者医保门诊满意度的分析,来探究南京市城镇职工医保门诊慢性病实践中存在的问题以及影响因素,为进一步完善慢性病门诊保障政策提出建议和措施。研究方法:(1)文献研究:收集国内外有关门诊制度、医保门诊慢性病管理的相关理论著作和研究成果,查阅相关文献,收集南京市门诊慢性病管理的相关政策法规,建立研究的理论基础。(2)问卷调查:在查阅国内外相关文献并作出文献综述的基础上,结合南京市医保门诊慢性病管理的实际情况,并通过多次专家论证自行设计问卷。采用整群随机抽样的方法抽取南京市6家三甲医院和8个社区医院参保城镇职工基本医疗保险患高血压Ⅱ期及以上疾病人群进行面对面问卷调查。调查患者个人基本情况,对医保门诊慢性病等政策认知情况,对门诊就诊过程的满意度情况等。资料收集完成后,使用Epidata3.1软件录入数据,并使用SPSS18.0软件对资料进行分析。(3)统计分析:采用因子分析提取影响高血压患者满意度的影响因子,分析高血压患者满意度各因子与总体满意度之间的因果关系。因子分析最早由英国心理学家C.E.斯皮尔曼提出,可在许多变量中找出隐藏的具有代表性的因子,将相同本质的变量归入一个因子,可减少变量的数目,还可检验变量间关系的假设。研究结果:(1)政策目标实现:南京市201年门诊慢性病新增准入3.49万人,比2016年增长6.5%,医保门诊慢性病政策覆盖面较广,同时2012-2017年南京市的医保门诊慢性病报销比都维持在67%左右,在全国范围内处于较高的水平,且门慢保障的病种数也从12个增加至42个,门诊保障程度不断提高,但从南京市门诊慢性病各级医疗机构就诊人次的数据来看,三级医疗机构仍然是慢性病患者门诊就诊的主要场所额,就医下沉的效果有限。(2)政策执行效率的体现:南京市医保基金总体运行平稳,但南京门慢在病种认定上定点医疗机构缺乏责任意识,存在把关不严的现象,加之认定与准入环节脱离,经办机构大量的工作精力耗费在简单的录入环节,无法做到事前监管,对于医疗费用的审核多是事后的查处、扣减,工作效率低下,无暇顾及病种的管理。且2017年南京门慢费用相比2016年增长13.8%,慢费用上(3)管理服务情况门诊慢性病的政策设计在社区医院和非社区医院上,设置了不同的基金补偿标准,这一政策的制定逻辑并不合理,损害了医保公平性;慢性病管理繁琐补偿,给医保慢性病管理带来挑战。(4)患者满意度情况:因子分析共提取出三个公因子,分别为定点医疗机构因子、医保政策与管理因子、医保宣传因子,三个公因子的权重分别为0.341、0.323和0.336。其中定点医疗机构因子是对门诊慢性病管理满意度影响最大的因子。受调查者对于定点医疗机构因子的满意度也较高,该因子涉及的六个指标的满意度得分均处于“满意”与“非常满意”之间,可见受调查者对目前的门诊慢性病政策所确定的各个定点医疗机构是比较满意的,无论是在医院设施和环境还是医务人员态度与技术水平,以及医疗过程中方方面面都较为满意。门诊慢性病病种范围、报销比例满意度较高,政策较为合理,医保政策与管理因子的四大指标满意度得分均在3~4分之间,处于“一般满意”与“比较满意”之间。医保宣传因子的得分较低,知晓门慢包含病种的途径、知晓门慢资格准入途径和医保部门宣传三个指标得分为3.05、2.86和2.79。同时门诊慢性病的政策知晓率和满意度较低。调查结果显示,患者表示对城镇职工医保门诊慢性病的起付标准、最高报销标准和报销比例等政策了解的仅占41.1%、38.0%和48.1%,均未超过50%,说明患者对于门诊慢性病的政策知晓情况并不理想。总结及建议:通过对南京市城镇职工医保门诊慢性病运行情况和患者医保门诊满意度分析,提出以下建议:(1)注重慢性病健康管理,加强与公共卫生的衔接,促进慢病防治一体化。(2)加强政策宣传力度,提高患者认知程度。加强医保门慢的政策宣传,拓展政策传播途径,提高群众获取政策信息的便利性。(3)细化门诊药品和诊疗项目待遇报销方式,改革支付政策(4)建立基于谈判机制和协议管理的药品价格管理和定点医院管理制度。(5)将医保门诊保障政策与家庭医生签约服务制度有机结合。(6)加强国家顶层设计功能,明确医保管理中部门分工和中央地方权责。