论文部分内容阅读
目的评价替加环素（TGC）单药以及替加环素联合阿米卡星（AK）、替加环素联合多粘菌素B（PB）对碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）的体外抗菌活性;调查相关耐药基因的流行分布;探讨复敏液对纸片法检测替加环素药敏试验的影响。分析4例CRKP血流感染不同抗感染方案的疗效及体外药敏试验,为临床治疗碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌提供参考。方法1.收集本院2018年2月至2018年10月临床科室分离的非重复CRKP菌株共71株。采用VITEK 2 Compact仪器法检测GN-09药敏卡含有的抗菌药物的体外药敏试验;采用纸片法检测替加环素和阿米卡星的体外药敏试验;采用微量肉汤稀释法检测替加环素单药、替加环素联合阿米卡星和替加环素联合多粘菌素B的MIC值,通过棋盘格联合药敏试验设计不同浓度的药敏组合并计算部分抑菌浓度指数（fractional inhibitory concentration index,FICI）;探讨滴加复敏液纸片法检测替加环素结果的可靠性。以PCR方法筛查CRKP中替加环素、阿米卡星和多粘菌素B的常见相关耐药基因携带情况（包括tet（A）、tet（X）、rmt A、rmt B、arm A、aac（3）-I、aac（3）-II、aac（6?）-Ib、ant（3??）-Ia、MCR-1基因）,部分测序结果在Gene Bank数据库中通过BLAST比对以确定耐药基因。2.收集本院2019年2月至2020年3月临床血液感染分离的CRKP菌株共4株及其临床资料。采用VITEK 2 Compact仪器法检测常见抗菌药物的MIC值（同第一部分）;采用棋盘格联合药敏试验检测替加环素、多粘菌素B和替加环素联合多粘菌素B的MIC值,并计算FIC指数。以PCR方法筛查替加环素和多粘菌素B的常见相关耐药基因携带情况（同第一部分）。结合临床病例分析联合抗感染方案与炎症指标、体外药敏试验之间的关联。结果1.VITEK 2 Compact仪器法结果显示CRKP对头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐药率均为100%（71/71）,对亚胺培南和美罗培南耐药率均为98.6%（70/71）,对环丙沙星和左氧氟沙星耐药率均为93.0%（66/71）,对氨曲南、阿米卡星耐药率分别为97.2%（69/71）和87.3%（62/71）。纸片法结果显示CRKP对阿米卡星、替加环素的耐药率分别为76.1%（54/71）、5.6%（4/71）;微量肉汤稀释法结果显示CRKP对阿米卡星、替加环素和多粘菌素B的耐药率分别为85.9%（61/71）、7.0%（5/71）、4.2%（3/71）;当替加环素与阿米卡星联合作用后,棋盘格联合药敏试验结果表现为协同作用、相加作用、无关作用、拮抗作用分别为8.5%（6/71）、15.5%（11/71）、70.4%（50/71）和5.6%（4/71）。当替加环素与多粘菌素B联合作用后,棋盘格联合药敏试验结果表现为协同作用、相加作用和无关作用分别为4.2%（3/71）、78.9%（56/71）和16.9%（12/71）,无拮抗作用。方法学评价:微量肉汤稀释法和VITEK 2 Compact仪器法检测CRKP对阿米卡星的敏感性相一致（?~20.99）,纸片法检测结果与前两种方法的差异均具有统计学意义（?~2=13.56,P<0.01;?~2=10.33,P<0.01）;微量肉汤稀释法和纸片法检测替加环素敏感性的差异具有统计学意义（?~2=34.33,P<0.01）。当替加环素与阿米卡星联合作用后,联合药敏结果显示两药的MIC值均下降,替加环素与单药作用的MIC值相比,差异具有统计学意义（t=2.39,P<0.05）;联合药敏中阿米卡星MIC值与单药作用的相比下降更明显,差异具有统计学意义（t=16.61,P<0.01）。滴加复敏液后,替加环素的敏感率（97.2%）均显著高于滴加复敏液前的66.2%（?~2=8.90,P<0.01）和微量肉汤稀释法的77.5%（?~2=11.22,P<0.01）。PCR扩增71株CRKP中共23株携带氨基糖苷类耐药基因,携带单个耐药基因的有:rmt B基因、aac（3）-I基因、aac（3）-II基因和aac（6?）-Ib基因携带率分别为9.9%（7/71）、2.8%（2/71）、4.2%（3/71）和14.1%（10/71）;同时携带两种耐药基因的有:rmt B基因和aac（6?）-Ib基因携带率为1.4%（1/71）;未检测出rmt A耐药基因、arm A耐药基因和ant（3??）-Ia耐药基因。对替加环素进行耐药基因检测发现:外排泵tet（A）基因携带率为81.7%（58/71）,其中同时携带两种耐药基因的有:tet（A）基因和rmt B基因、tet（A）基因和aac（6?）-Ib基因、tet（A）基因和aac（3）-I基因携带率分别为5.6%（4/71）、14.1%（10/71）和2.8%（2/71）,未检测到替加环素钝化酶tet（X）基因。71株CRKP均未检测到对多粘菌素B耐药的MCR-1基因。2.不同抗感染方案治疗CRKP血流感染疗效不同;其中2例分别采用美罗培南联合舒普深和替加环素联合舒普深抗感染治疗后炎症指标（PCT、CRP、IL-6）下降明显;2例分别采用美罗培南联合万古霉素、替加环素联合多粘菌素B后数据缺乏,暂不能观察到后续的抗菌疗效。VITEK 2 Compact仪器法结果显示4株CRKP对头孢菌素类、亚胺培南、氨苄西林/舒巴坦和氨曲南耐药,3株对美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦耐药,2株对阿米卡星耐药。微量肉汤稀释法检测4株CRKP结果发现,2株CRKP对替加环素敏感,2株对替加环素中介,4株对多粘菌素B敏感;替加环素与多粘菌素B的联合药敏结果显示3株CRKP具有相加作用,仅1株为协同作用。PCR方法示4株血液CRKP均携带外排泵tet（A）耐药基因,未筛查出tet（X）和MCR-1耐药基因。结论1.CRKP耐药情况严重。微量肉汤稀释法和VITEK 2 Compact仪器法检测阿米卡星敏感性一致,但纸片法检测阿米卡星和替加环素敏感性均存在差异;实验室应当以微量肉汤稀释法为金标准。联合药敏试验显示替加环素分别与阿米卡星、多粘菌素B联合作用后的协同效果均欠佳,但联合作用后的MIC值呈均不同程度下降,其中以阿米卡星的MIC值下降更明显,故临床在特殊情况下选择替加环素联合阿米卡星治疗时可适当减少阿米卡星剂量。替加环素耐药基因主要为tet（A）基因,阿米卡星耐药基因主要为rmt B基因和aac（6?）-Ib基因,暂不能证实耐药基因与替加环素联合阿米卡星联合药敏结果之间的关系,tet（X）基因和MCR-1基因虽未在本研究中检出,但后续仍需进一步关注。复敏液提高替加环素敏感性的结果与微量肉汤稀释法结果存在差异,是否与临床疗效一致需进一步证实。2.CRKP血流感染治疗有效后PCT和CRP呈进行性下降,且PCT可能优先下降。当临床怀疑存在CRKP血流感染时,可考虑以替加环素为基础的联合治疗,未能观察到替加环素剂量对抗感染治疗的影响。替加环素与多粘菌素B体外联合抗菌作用以相加作用为主,可用于CRKP血流感染的治疗,同时筛查4株CRKP耐药基因均携带tet（A）基因,无tet（X）、MCR-1耐药基因。