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在呼吸重症监护病房RICU内，重症社区获得性肺炎(severecommunityacquiredpneumonia,SCAP)和重症医院获得性肺炎(severehospitalacquiredpneumonia,SHAP)是RICU患者病死率高的主要原因之一。但部分RICU患者是在COPD、结构性肺病(如支扩)基础上，由于气管、支气管严重感染导致呼吸衰竭，甚至需要机械通气治疗，应与重症肺炎同属于重症下呼吸道感染(severelowerairwayinfection，SLAI)。SLAI病情严重，并发症多，病死率高，治疗难度大，是RICU内棘手的危重症。而不适当的抗生素治疗(inappropriateantibiotictherapy,IAT)是决定患者预后的最重要的独立危险因素。重症下呼吸道感染抗生素选择常常令人困惑，不合理应用抗生素现象很严重，成为治疗失败、细菌耐药、病死率居高不下的重要原因。抗生素降阶梯治疗(de-escalationantibiotictherapy,DEAT)在某些重症感染性疾病中的意义获得了肯定，但在重症下呼吸道感染中价值有待探讨。
目的：评价抗生素降阶梯治疗在RICU重症下呼吸道感染患者中的应用价值。提出其在RICU的适应证、方案选择，观察采用非直视下插入双套管防污染标本刷，即盲取式防污染标本刷(blindedprotectedspecimenbrush，BPSB)取下呼吸道分泌物标本的定量培养对抗生素降阶梯治疗指导意义，期待通过本研究为RICU重症下呼吸道感染的降阶梯治疗提供依据。
方法：病例选择：选择入住RICU的重症下呼吸道感染机械通气患者67例。男59例，女8例，平均年龄为65±11岁。以气管插管为起始点，随机分为抗生素降阶梯治疗(A组)29例，非降阶梯治疗(B组)38例。初始抗生素降阶梯治疗的入选标准参照2001年美国胸科学会(Americathoracicsociety,ATS)重症肺炎抗生素治疗方案和中华医学会1999年社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)、医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)中SCAP、SHAP的抗生素治疗方案。
临床资料：记录入选者的临床情况，主要包括：(1)一般情况，意识状态；(2)基础疾病、前期使用抗生素情况；(3)体温、痰液量及性质：(4)血常规、生化、血气、胸片，下呼吸道分泌物细菌真菌涂片、细菌定量培养和药敏情况；(5)机械通气(MechanicalVentilation，MV)开始和结束时间，入院及出院时间，计算MV时的APACHE-Ⅱ评分，综合判断患者病情严重性，观察住院期间是否发生呼吸机相关性肺炎(ventilationassociatedpneumonia，VAP)情况；(6)用药情况、治疗反应、转归；(7)抗生素费用；(8)住院总费用等。
样本采集：对符合条件的MV患者采用双套管保护性毛刷分别于MV后48h内，4d，1w,2w……(此后每周一次)采集下呼吸道分泌物，半小时内送至细菌室进行细菌真菌涂片、细菌定量培养和药敏试验。
结果：1降阶梯治疗组(A组)与非降阶梯治疗组(B组)比较，两组年龄、APACHEⅡ评分、血清白蛋白、血常规白细胞计数无显著性差异(P＞0.05)；A组与B组患者曾用抗生素情况比较无显著性差异(P＞0.05)；A组与B组患者的临床诊断在SCAP、SHAP、重症支气管感染并呼衰中的构成无显著性差异(P＞0.05)，一般临床资料分析无显著差异，两组患者有可比性。
2两组住院时间、机械通气时间、住院总费用有显著性差异P＜0.05；抗生素总费用无显著性差异(P＞0.05)。
3A组病死率为13.8％，B组病死率为36.8％；A组病死率低于B组病死率，有显著性差异，P＜0.05。总的病死率为26.9％。。
4在入选67例患者中，64例经BPSB取得下呼吸道分泌物行细菌定量培养。31例重症医院获得性肺炎(SHAP)和11例重症社区获得性肺炎(SCAP)、22例严重支气管路感染并呼衰。
MV后3-7天内下呼吸道分泌物病原菌培养阳性者51例，A组阳性23例，其中初始抗生素适当并在3-7天内降阶梯治疗者15例；初始抗生素适当，但因病情需要在3-7天后继续应用并有效者3例；29例患者中下呼吸道分泌物病原菌定量培养阴性6例，临床感染征象改善后改为相对窄谱抗生素治疗者为3例，另3例无效。累计适当抗生素治疗(appropriateantibiotictherapy,AAT)占72.4％(21/29)。病原菌培养阳性，初始抗生素未覆盖致病菌或耐药5例，累计不适当抗生素治疗(IAT)占27.6％(8/29)。B组阳性28例，阴性或未做BPSB培养10例；前者28例病人中，初始抗生素治疗适当者12例，不适当(包括抗生素升级或更换)者16例。后者10例病人中，经验治疗有效3例，无效7例，累积AAT占15例，累积适当抗生素治疗(AAT)占39.5％(15/38)，不适当抗生素治疗(IAT)23例，达60.5％(23/38)。
A组IAT发生率为27.6％(8/29)，B组60.5％(23/38)，A组IAT发生率低于B组。两组比较有显著性差异，P＜0.05。
5有BPSB标本的64例患者检出致病菌98株，其中铜绿假单胞菌最多，达23.5％(23/98)，其次为鲍曼不动杆菌16.3％(16/98)，埃希氏大肠杆菌11.2％(11/98)，金黄色葡萄球菌9.2％(9/98)，真菌占6.1％，其余为表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌等。
6致病菌共98株，A组51株，B组47株。A组与B组细菌清除率分别为90.2％(46/51)，63.8％(30/47)，A组细菌清除率显著高于B组，有显著性差异，P＜0.05。总的细菌清除率为77.6％(76/98)。
7下呼吸道分泌物标本的定量培养检出率最高的四种病原菌耐药分析发现：三种主要的革兰氏阴性杆菌(铜绿假单胞菌、不动杆菌属、大肠埃希菌)对亚胺培南耐药性最低，对喹诺酮类药物耐药率较高，达40-100％。金黄色葡萄球菌对万古霉素敏感性为100％。
8A组与B组VAP发病率分别为24.1％(7/29)，47.4％(18/38)，A组显著低于B组，P＜0.05。67例重症下呼吸道感染患者中，总的VAP发病率为37.3％(25/67)。
结论：抗生素阶梯治疗明显降低RICU重症下呼吸道感染患者的病死率。降阶梯治疗可以明显降低患者MV时间、住院时间，虽然不能降低抗生素费用，但明显降低总住院费。保护性毛刷取下呼吸道分泌物标本的定量培养对指导抗生素降阶梯治疗有参考价值。降阶梯治疗显著提高病原菌清除率。降阶梯治疗可以显著降低呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率。对RICU重症下呼吸道感染患者抗生素降阶梯治疗初始用药建议：头孢哌酮/舒巴坦或头孢他啶或哌拉西林/他唑巴坦联合氟喹诺酮类或阿米卡星；亦可单用美洛培南、亚胺培南、头孢吡肟；必要时加用抗真菌药物。