背景近年来,随着人们生活习惯的改变和生活水平的提高,血脂代谢异常、高血压、糖尿病、人口老龄化、吸烟等心血管疾病危险因素增加,冠心病(coronary heart disease,CHD)的发生率及死亡率呈逐年增长的趋势。CHD已经成为21世纪导致人类死亡的头号杀手。其中,急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)是CHD最为严重的一种类型,越来越受到人们的重视,关于STEMI的临床研究和流行病学资料也与日俱增。绝大多数情况下,STEMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂和(或)继发血栓形成,导致受累心肌血流严重减少甚至中断所致。其特点是起病急,血栓负荷重,病死率高。及时有效的血流再灌注可恢复受累心肌血供,挽救濒临死亡的心肌细胞,减少心肌细胞坏死数量,缩小梗死面积,改善STEMI患者心功能及临床预后。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前治疗STEMI患者最安全有效的方法。尽早行再灌注治疗,充分、持续开通梗死部位血管是目前公认的治疗STEMI的最佳策略。大量的研究证实,及时行PCI治疗可通过恢复和增加梗死相关动脉(infarct related artery,IRA)血流,减少梗死周边缺血区心肌细胞的凋亡,增加梗死区域供血,减少心电和心室结构重塑,从而减少患者心血管事件的发生率。在人员和设备齐全的医学中心,PCI已成为STEMI治疗的常规手段。虽然急诊PCI的应用大大提高了STEMI患者存活率和远期预后,但是患者的某些基础情况和与治疗有关的某些因素仍然会导致一些不良预后出现。对于影响行介入治疗的STEMI患者预后的相关危险因素,目前我们的认识仍不足。目的1、探讨不同年龄段行急诊PCI治疗的急性STEMI患者的临床特征及住院期间预后的差异。2、研究不同性别行急诊PCI治疗的急性STEMI患者的临床特征及住院期间预后的差异。3、分析行急诊PCI治疗的急性STEMI患者住院期间死亡的危险因素,以期能够识别高危患者,从而为STEMI患者的治疗提供指导。方法1一般资料连续收集自2009年7月至2012年7月3年期间,在广州军区武汉总医院心血管内科住院治疗的307例行急诊PCI治疗的STEMI患者的资料,填入调查表,建立接受急诊PCI的STEMI患者资料的Excel数据库。其中男性245例,女性62例,平均年龄为(62.3±12.3)岁。2研究内容采用回顾性队列研究分析入组病例,分别记录入选患者入院时的基本情况、血生化结果、冠脉造影结果和住院期间心血管事件的发生情况等。其中入院时的基本情况包括年龄、性别、吸烟史、高血压、糖尿病、心功能killip分级等；住院期间心血管事件包括心源性休克、急性充血性心力衰竭、恶性心律失常和心源性死亡。3统计学处理所有数据采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料的比较以均数±标准差((?)±s)表示,进行t或t’检验。计数资料的比较用例数(百分比)表示,进行卡方检验或确切概率法。P<0.05有统计学意义。多因素分析采用SPSS13.0统计软件中的Logistic回归,逐步法,计算P值和0R值。结果1研究的第一部分1.1分组分析2009年7月至2012年7月接受急诊PCI的急性STEMI患者307例,根据患者年龄分成3组,即非老年组(年龄<65岁,n=175)、普通老年组(年龄65～74岁,n=83)组和高龄组(年龄≥75岁,n=49)。比较3组患者基本情况(包括年龄、性别、既往病史、伴随疾病、心梗部位、心功能Killip分级、心率、血压)、血生化指标、冠脉造影结果、以及心源性休克、恶性心律失常、急性充血性心力衰竭、心源性死亡等联合心血管事件发生情况的差异。1.2危险因素分析年龄≥65岁的患者共有132例,所占比例为43.0%。三组患者在既往合并糖尿病病史比例、前壁心肌梗死比例、住院天数、院前延迟时间、心率、收缩压、舒张压方面差异无统计学意义(P>0.05)。与非老年组相比,普通老年组、高龄组患者女性比例较高、有吸烟史者较少、既往高血压病史比例增加,差异有统计学意义(P<0.05)。与非老年组、普通老年组患者比较,高龄组患者心功能Killip分级≥Ⅱ级比例较高,差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者在白细胞计数、糖化血红蛋白、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、脂蛋白(a)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白T(TnT)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。与非老年组相比,普通老年组、高龄组患者血红蛋白、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降低,血清肌酐水平增高,差异均有统计学意义(P<0.05),其中,与普通老年组比较,高龄组患者血清肌酐水平较高,差异有统计学意义(P<0.05)。(表1-2)冠脉造影结果显示,三组患者在无复流发生率、置入支架数量方面差异无统计学意义(P>0.05)。与非老年组、普通老年组比较,高龄组患者三支病变或左主干病变比例增加,差异有统计学意义(P<0.05)。与非老年组、普通老年组患者相比,高龄组患者成功再灌注率下降,差异有统计学意义(P<0.05)。住院期间共有27例患者死亡,全部为心源性死亡,其中非老年组死亡患者占全部死亡患者的22.2%。三组患者住院期间心源性休克的发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)。随着年龄的增加,三组患者住院期间心源性死亡的发生率逐渐增加,差异有统计学意义(P<0.05)。与非老年组患者相比,普通老年组、高龄组患者恶性心律失常发生率较高,差异有统计学意义(P<0.05)。与非老年组、普通老年组患者相比,高龄组患者急性充血性心力衰竭、联合心血管事件的发生率增高,差异有统计学意义(P<0.05)。2研究的第二部分2.1分组连续入选2009年7月～2012年7月因初发急性STEMI接受急诊PCI治疗的患者307例,比较男性及女性患者住院期间的基本情况、血生化指标、冠脉造影结果、以及住院期间心源性休克、恶性心律失常、急性充血性心力衰竭、心源性死亡等联合心血管事件的发生情况。2.2危险因素分析本研究共入选307例患者,其中男245例,女62例,女性所占比例为20.2%。两组患者在前壁心肌梗死比例、住院天数、心率、收缩压、舒张压等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。女性组与男性组患者相比,平均年龄较大,有吸烟史者少,既往合并高血压病、糖尿病者多,心功能Killip分级≥Ⅱ级者较多,院前延迟时间较长,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患者在糖化血红蛋白、TC、LDL-C、脂蛋白(a)、CK-MB、TnT、hs-CRP等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。女性组与男性组患者相比,白细胞计数、血红蛋白、血清肌酐、TG水平降低,HDL-C升高,差异均有统计学意义(P<0.05)。冠状动脉造影结果显示,女性组与男性组在冠状动脉三支或左主干病变、术中发生无复流、成功再灌注、植入支架数量等方面差异无统计学意义(P>0.05)。住院期间共有27例患者死亡,全部为心源性死亡,死亡率为8.8%。女性住院期间心源性休克、急性充血性心力衰竭及联合心血管事件的发生率方面高于男性,差异均有统计学意义(P<0.05)。女性组住院期间心源性死亡、恶性心律失常的发生率方面差异无统计学意义(P>0.05)。3研究的第三部分3.1分组连续入选2009年6月～2012年6月因初发STEMI接受急诊PCI治疗的患者307例,根据患者住院期间有无发生心源性死亡分成2组,即心源性死亡组和存活组。比较心源性死亡组与存活组患者住院期间的基本情况、血生化指标、冠脉造影结果及住院期间心源性休克、恶性心律失常、急性充血性心力衰竭发生情况的差异,分析各指标与心源性死亡的关系。3.2危险因素分析心源性死亡的单因素分析结果显示：既往合并糖尿病病史、前壁心肌梗死、心功能Killip分级≥Ⅱ级、年龄、院前延迟时间、心率、收缩压、舒张压、白细胞计数、血清肌酐、TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP、冠脉三支或左主干病变、成功再灌注、植入支架数量、住院期间发生心源性休克、恶性心律失常对患者住院期间病死率有明显影响(P<0.05)。Logistic回归模型,分析显示HDL-C降低、hs-CRP、年龄增加、血清肌酐水平升高、前壁心肌梗死、心功能Killip分级≥Ⅱ级、住院期间发生心源性休克是患者住院期间病死率增加的独立危险因素。结论1、与非老年组相比,普通老年组、高龄组患者女性比例较高,有吸烟史者较少,既往高血压病史比例增加,血红蛋白、TC、TG、LDL-C水平降低。随着年龄的增长,血清肌酐水平逐渐升高,恶性心律失常发生率较高。与非老年组、普通老年组患者比较,高龄组患者心功能Killip分级≥Ⅱ级比例、三支或左主干病变比例较高,成功再灌注率下降,急性充血性心力衰竭、联合心血管事件的发生率较高。随着年龄的增加,三组患者住院期间心源性死亡的发生率逐渐增加。2、与男性患者相比,接受急诊PCI的STEMI的女性患者,有吸烟史者少,既往合并高血压病、糖尿病者多,心功能Killip分级≥Ⅱ级者较多,平均年龄较大,院前延迟时间较长,白细胞计数、血红蛋白、血清肌酐、TG水平降低,HDL-C升高,心源性休克和急性充血性心力衰竭、联合心血管事件的发生率较高。而在心源性死亡、恶性心律失常的发生率方面与男性无明显区别。3、HDL-C降低、hs-CRP、年龄增加、血清肌酐水平升高、前壁心肌梗死、心功能Killip分级≥Ⅱ级、住院期间发生心源性休克是患者住院期间病死率增加的独立危险因素。