背景锤状指是人们日常生活中常见的手指损伤,其常见的损伤机理是：当远指间关节(distal interphalangeal DIP)处于伸直位即指伸肌腱在紧张状态下时,垂直机械外力快速作用于指端,使远指间关节迅速屈曲,间接造成紧张的伸肌腱止点处肌腱断裂或末节指骨基底部骨折。在锤状指的手术治疗中,从理论上讲：在伴有或不伴有撕脱骨块的指伸肌腱止点重建手术中,以钢丝或以肌腱缝合线将复位后的两骨折断端、断裂的肌腱直接通过末节指骨基部骨隧道进行捆扎,是保证两骨折断端或肌腱-骨始终紧固地固定在一起达到临床愈合的有效方法。但是这就需要广泛切开背侧皮肤以充分暴露末节指骨基底部,由于其特殊的解剖结构,被扩大了的背侧远端皮肤术后极易发生缺血性坏死,甚至损伤甲基质。为了保证远端刀口的血运,许多手外科医生选择在单纯背侧刀口内直接固定肌腱或撕脱骨块。其中“C”形缝合针缝合法手术操作的难度较高,钩板固定法可能会损伤到甲基质,克氏针伸直位阻挡法容易造成中节指骨头的骨性关节炎,骨锚钉可能会造成甲基质的损伤。“抽出钢丝纽扣固定法”创新了手术理念,将钢丝的悬挂置于体外,有效地减少了手术难度,但存在的缺点是：①被钢丝拉紧的纽扣对指腹软组织的长时间压迫容易造成指腹软组织的缺血坏死；②钢丝穿过部分富有弹性的软组织极易产生钢丝的松动。目前报道的“抽出钢丝纽扣固定法”的各种改良术式在此基础上进行了有益的尝试,有临床医生将钢丝悬挂于纵向固定远指间关节的克氏针尾钩,但尾端克氏针因其弹性易造成钢丝松动,还有临床医生以克氏针从背侧向掌侧或从掌侧向背侧钻取骨隧道导引缝合针线行止点重建,但手术操作困难并容易造成指腹软组织的切割。基于上述各种术式均存在一定的缺点,本课题认为锤状指治疗的理想手术方法是：手术切口不易过大,不能影响远端皮肤的血运；并能够在有限的手术刀口内直接以钢丝或肌腱线将撕脱骨块或断裂的肌腱固定于末节指骨基底部的骨隧道。而骨隧道的钻取应具备以下条件：①钻取部位可以满足使钢丝与骨折线呈垂直状态；②有足够的骨量可以满足钢丝的悬挂强度。本课题拟根据上述手术理念改良抽出钢丝固定法,但目前临床解剖学对末节指骨基底部的体表投影及甲基质与伸肌腱抵止点的解剖关系表述不清,对临床手术操作的指导有限,术中极易导致穿针损伤甲基质、误入关节间隙等并发症的发生。本课题通过临床解剖学的方法,确定了远节指骨干骺端在指体侧方的体表投影和侧方甲基质的边界,明确了伸肌腱止点与甲基质的解剖位置关系,为本课题所设计的手术方法在临床中的应用提供了临床解剖学依据。本课题设计了在背侧“S”型切口中,通过注射针头经皮两次导引抽出钢丝或肌腱缝合线的方法,直接将断裂的伸肌腱或撕脱骨块固定于末节指骨基底部,此方法满足了锤状指治疗的设计理念,并在临床手术应用中取得了满意的效果。本课题的研究主要分以下两个部分：经皮导引抽出钢丝法治疗锤状指的临床解剖学研究、经皮导引抽出钢丝法治疗锤状指的临床应用研究。第一章经皮导引抽出钢丝法骨隧道出入针点、甲基质伸肌腱止点位置关系的临床解剖学研究目的：为经皮导引抽出钢丝法骨隧道出入针点的选择提供临床解剖学依据方法：选择41个新鲜成年男性离体手指标本,远近指间关节伸直0°位固定,设计指骨体表线,以X光透视机确定远节指骨干骺端在指体侧方的体表投影。切开甲皱襞线,在显微镜下观察皮下脂肪组织与甲基质侧方边界的解剖位置关系。标本背侧面解剖：依次掀起末节指骨基底部背侧皮瓣、背侧甲上皮以及背侧、中间、掌侧甲基质,在显微镜下观察甲上皮以及背侧、中间、掌侧甲基质、伸肌腱止点的解剖位置关系。标本纵剖面解剖：在末节指骨背侧,切除远指间关节背侧皮肤或局部垂直纵向切开,在显微镜下观察背侧、中间、掌侧甲基质、伸肌腱止点的解剖位置关系。结果：甲皱襞线区域与中分线区域相交所形成的区域,称为进出针点区域,此区域是进出针点的安全区域。伸肌腱主要附着在末节指骨上关节唇。示～小指伸肌腱在末节指骨背侧向远端延伸,一直延伸到甲基质下方,所以掌侧甲基质覆盖一部分伸肌腱止点；拇指伸肌腱止点终末端以极小的间隙与甲基质紧密相邻。结论：在甲皱襞线区域与中分线区域相交所形成的区域是进出针点的安全区域,伸肌腱主要附着在末节指骨上关节唇,示～小指在末节指骨背侧向远端延伸,拇指伸肌腱止点紧邻掌侧甲基质。第二章经皮导引抽出钢丝法的临床应用目的：应用经皮导引抽出钢丝(或肌腱缝合线)法对锤状指进行微创手术治疗。方法：本组病例共17指,男15例15指,女2例2指；年龄35(14-50)岁；拇指1例,示指2例,中指5例,环指4例,小指5例；受伤至手术时间5小时-45天；13指为闭合性损伤,4指为开放性损伤；骨性锤状指11例,腱性锤状指6例。术前远侧指间关节主动伸直受限角度45。(30°--70°)；被动伸时3。(0°--5°)。术后随访3～12个月,对所有病例采用Crawford功能评定法对手术治疗前后疗效进行评定。手术方法：1.皮肤切口：沿远指间关节背侧横纹横向切开皮肤至横纹边缘,自切口边缘分别向远近端做纵向长约0.5cm延长刀口,使刀口呈横向“S”形。2.经皮导引抽出钢丝或肌腱缝合线：导引钢丝用于骨性锤状指的治疗,导引肌腱缝合线用于腱性锤状指的治疗,导引方法相似部分不做分述。(1)注射针头横向钻穿指骨：将第一枚10ml注射针头于钢塑结合部轻柔折断,将针尾约0.5cm部分固定于电钻卡口内。电钻针头垂直于指骨侧方,以远节指骨基底部桡或尺侧(入针侧)侧方(甲皱襞线区域与中分线区域相交所形成的区域,称为进出针点区域)为进针点(应与骨折线保持足够的距离,以防骨隧道被钢丝拉豁),自入针侧皮外将10ml注射针头横向钻穿指骨穿出于另一侧(出针侧)皮外。(2)导引钢丝或prolene缝线尾端横向穿过指体：将0.11mm钢丝或4-Oprolene缝线尾端穿入入针侧空针头尾部内壁穿出于出针侧,自入针侧向出针侧抽出并脱除空针头。钢丝或4-Oprolene缝线横穿过末节指骨基底部并穿出于两侧方皮外。(3)导引钢丝或prolene缝线穿出于皮肤刀口：自出针侧刀口远端皮下,以远节指骨关节面背侧为进针点,紧贴末节指骨侧方指骨骨皮质表面,将第二枚10ml注射针头自出针侧钢丝或缝合线出皮点穿出指体侧方皮外,由空针头引导出针侧皮外钢丝或缝线牵出于同侧刀口。以相同方法牵出入针侧钢丝。于入针侧以prolene缝针紧贴末节指骨骨面潜行于皮下穿出于同侧刀口。3.纵穿克氏针固定远指间关节,复位止点处撕脱骨块或断裂肌腱并固定：(1)骨性锤状指：于指端以直径0.8mm克氏针纵穿固定远指间关节0°位,以C型臂X光机透视确定：克氏针穿过远指间关节,克氏针针尖达中节指骨中段；克氏针应在离开骨折线靠近掌侧穿过,以防克氏针通过骨折断面,影响骨折块复位。紧贴撕脱骨块关节唇背侧皮质,以注射针头横向穿过抵止处指伸肌腱,导引皮肤刀口处钢丝横向穿过指伸肌腱。复位撕脱骨块,调整张力,加压绞扎钢丝,剪断钢丝尾端,紧贴一侧骨质将钢丝尾端埋入皮下。C型臂透视确定撕脱骨块复位良好。克氏针针尾保留0.5cm于指端皮外剪断。(2)腱性锤状指：纵穿克氏针固定远指间关节,固定止点处断裂肌腱：于指端以直径0.8mm克氏针纵穿固定远指间关节过伸0°--15°位,以C型臂X光机透视确定克氏针穿过远指间关节,克氏针针尖达中节指骨中段,位置良好。屈曲近指间关节45。～50°。以prolene针线缝合伸肌腱近断端,收紧刀口内两prolene缝合线,调整张力,打结。克氏针针尾保留0.5cm于指端皮外剪断。4.充分止血,关闭皮肤切口。术后以掌侧低温热塑材料塑形夹板将患指固定于掌指关节屈曲30°-40°、近指间关节屈曲45°-50°、远指间关节过伸0。--15。位。结果：17例患者术后关节伸屈功能良好,无疼痛,术后刀口一期愈合良好,无刀口及周围皮肤缺血、坏死发生。采用Crawford功能评定法评定：优9指,良5指,可3指。优良率82%。无失败手术发生。此方法创伤小、操作简单、固定可靠。结论：经皮导引抽出钢丝法有效地解决了既不扩大刀口,又能稳固地直接在末节指骨基底部行止点重建的要求,因此,此固定方法操作简单、创伤小、固定可靠,易于掌握。