创伤性脊髓损伤(TSCI)导致患者身体机能丧失,引起运动功能障碍,降低患者日常生活活动能力,给患者、家庭及社会带来沉重的负担。随着急救系统的逐步完善以及救援能力的提升,创伤性不完全性脊髓损伤(TISCI)所占比例增加。运动功能康复对TISCI患者具有十分重要的意义,不仅能改善其运动功能,而且可提高其日常生活活动能力,进而有助于促进其重新融入社会。因此,运动功能康复训练的措施与开始干预的起始时间就显得尤为重要。随着康复医学与护理学的不断发展,运动功能康复手段与措施也日益多样化,其中减重步行训练(BWST)是TISCI患者运动功能康复的一项重要措施,但文献回顾发现临床多采用某种或几种干预措施,缺乏科学构建集束化方案进行干预的研究,也未见BWST运动康复干预最佳起始时间点的研究报道。本研究探索基于循证基础上,科学构建BWST集束化方案用于TISCI患者运动功能康复训练,以提高患者运动功能康复效果,并寻找最佳BWST起始时间点,为临床TISCI患者运动功能康复提供可借鉴的方案和科学依据。第一部分创伤性不完全性脊髓损伤急性期患者运动功能及其影响因素研究目的:分析急性期TISCI患者下肢运动功能及其影响因素,为制定集束化运动功能康复训练方案及临床实证研究提供参考。方法:采用描述性研究,纳入对象为2013年1月1日至2017年12月31日长春市某大学附属三甲综合医院脊柱外科入院治疗且损伤平面在T1~L5之间的TISCI患者。结果:(1)86名患者完成本研究,男性为主(88.4%),年龄以35~50岁居多(44.2%),文化程度高中及以下为主(76.8%);多数患者有配偶(74.4%);住院时长以4周内为主(72.1%)。损伤平面位于胸段患者居多(67.4%);损伤程度中B级居多(48.8%);损伤原因以交通事故伤(40.7%)和高处坠落伤(30.2%)为主;受伤到手术间隔时间以6~12小时为主(48.8%);未参加运动功能康复训练患者更多(62.8%);受伤到参加运动功能康复训练间隔时间以2~4周为主(56.3%)。(2)并发症发生情况:主要并发症有肺不张、肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓、压力性损伤,其中下肢深静脉血栓最多(41.9%)。(3)LEMS评分结果:入院1.0(0.0,8.3)与出院14.0(10.0,22.0)LEMS评分差异具有统计学意义(p=0.000)。(4)住院时长(Z=8.308)、损伤水平(T=2.166,P=0.037)、损伤程度(H=31.994,P=0.000)、是否参加运动功能康复训练(T=-4.709,P=0.000)及不同损伤到开始康复训练间隔时间(F=12.441,P=0.000)为患者LEMS评分影响因素。(5)多因素线性回归分析显示,损伤后到开始康复训练间隔时间每增加2周,出院时的LEMS评分改善程度减少1.670分。结论:(1)本研究TISCI患者以中青年男性为主,教育程度较低,交通事故和高处坠落是主要原因,多数患者为胸段损伤,受伤后能及时得到手术治疗,受伤到参加运动功能康复训练间隔时间以2~4周为主。(2)研究对象发生并发症的比例较高,其中下肢深静脉血栓占比最高。(3)早期TISCI患者运动功能康复的影响因素主要包括:患者的损伤水平、损伤程度、损伤后是否参加运动功能康复训练以及损伤后至参加运动功能康复训练的间隔时间。(4)研究对象出院比入院时的LEMS评分有所改善;损伤程度为影响LEMS评分的因素,且随着受伤后至参与运动功能康复训练的间隔时间延长,其入院和出院下肢运动功能评分差值降低。第二部分TSCI患者BWST集束化运动功能康复训练方案的建立及评价目的:基于文献计量分析,结合循证研究方法,提取国内外SCI患者运动功能康复研究的有效干预措施,建立BWST集束化运动功能康复训练初始方案。应用DEMATEL分析法对集束化运动功能康复训练初始方案进行评价,明确该方案中核心措施和辅助措施。方法:(1)综合国内外相关文献的文献计量学和meta分析结果,建立BWST集束化运动功能康复训练初始方案。(2)应用DEMATEL分析法,对建立的集束化运动功能康复训练初始方案进行评价,依据中心度和原因度,筛选有效措施并确定方案中的核心措施与辅助措施。结果:(1)建立BWST集束化运动功能康复训练初始方案1)检索Web of Science数据库获得TSCI运动功能康复相关研究最强突变英文文献25篇。文献共引可视化分析获得8个聚类,分别是:“Walking scale”、“Population based study”、“Health outcome”、“Spinal cord injury worldwide”、“International standard”、“Lumbar spinal trauma”、“Inpatient spinal cord injury rehabilitation”、“Traumatic center cord syndrome”。进行关键词共现分析,获得TSCI运动功能康复研究最强突变关键词共25个。检索CNKI数据库,纳入64篇中文文献进行分析。进行关键词共现分析,获得中心性>0.1关键词7个,包括:“并发症发生及管理”、“外伤性脊髓损伤”、“流行病学规律”、“康复”和“康复护理以及康复训练”。检测到突变关键词1个:“脊髓损伤”,强度:9.3609。进行共引文献可视化分析,获得4个聚类。2)meta分析结果显示:BWST对于SCI患者步行能力(Z=5.33,P<0.000 01)、步行速度(Z=5.27,P<0.00001)、步行距离(Z=3.33,P=0.0009)、WISCIⅡ评分(Z=2.06,P=0.04)、下肢运动功能(Z=3.38,P=0.0007)、日常生活活动能力(Z=3.27,P=0.001)的改善与对照组相比差异具有统计学意义。3)最终获得SCI患者运动功能康复干预重点,包括运动康复相关训练、物理因子康复训练、康复护理、职业康复和作业康复5个方面,共22个重点内容。(2)评价BWST集束化运动功能康复训练初始方案1)排除无效措施,包括:其他运动功能康复训练,如瑜伽、太极、水疗法、蜡疗法、职业技能评估、职业技能培训、工作安置,形成BWST集束化运动功能康复训练方案,包括16项措施。2)BWST集束化运动功能康复训练方案包括核心措施和辅助措施。核心措施共8项,包括运动功能康复训练维度:减重步行训练(BWST)、肌肉力量训练、平衡训练;物理因子康复训练维度:神经肌肉电刺激;康复护理维度:二便功能训练、呼吸及排痰训练;作业康复维度:轮椅训练、日常自理能力训练。辅助措施共8项,包括运动功能康复训练维度:步行训练、牵伸训练;康复护理维度:轴线翻身、关节活动度训练、体位训练、卧位训练;作业康复维度:垫上运动、转移训练。结论:建立了BWST集束化运动功能康复训练方案,包括8项核心措施和8项辅助措施。第三部分创伤性不完全性脊髓损伤患者BWST集束化运动功能康复训练方案的临床实证研究目的:(1)对比BWST集束化运动功能康复训练方案与常规方案对TISCI患者运动功能康复的效果,验证集束化运动功能康复训练方案的有效性。(2)在针对TISCI患者实施BWST集束化运动功能康复训练方案的基础上,比较BWST不同起始时间点对运动功能康复效果的差异,探索该方案BWST最佳起始时间点。方法:(1)采用1∶1匹配的非随机历史对照研究方法。将2018年1月~2019年6月在某大学附属三级甲等医院脊柱外科和康复科住院的TISCI患者设为试验组,应用BWST集束化运动功能康复训练方案。选取2016年7月~2017年12月间TISCI患者作为对照组,应用常规康复训练方案。(2)采用随机区组设计,以2018年1月~2019年6月在某大学附属三甲医院脊柱外科和康复科住院的TISCI患者为研究对象。依据BWST开始时间,将患者分成A、B、C共3组:A组为术后4周开始BWST,B组为术后8周开始BWST,C组为术后12周开始BWST。3组患者减重步行训练均持续12周。对符合入组条件的患者将按照1:1:1的比例区组随机分配至各治疗组,区组长度为6。所有患者从术后开始均采用集束化运动功能康复训练方案,该方案持续至术后24周。结果:(1)非随机历史对照研究结果。康复训练24周时,两组患者LEMS得分、BBS得分、SCIM III得分比较,集束化方案组得分显著高于对照组(Ρ=0.000),差异具有统计学意义。两组患者尿路感染、肺部感染差异具有统计学意义(Ρ=0.019和Ρ=0.009);下肢静脉血栓、痉挛、压力性损伤等并发症发病率差异未见统计学意义(Ρ>0.05)。(2)随机区组设计研究结果1)术后24周时,A组、B组和C组TISCI患者的LEMS得分、BBS得分、SCIMⅢ得分差异有统计学意义(Ρ=0.034、Ρ=0.015和Ρ=0.020),且B组和C组LEMS得分、BBS得分和SCIMⅢ得分差异有统计学意义(Ρ=0.012、Ρ=0.007和Ρ=0.008)。2)BWST干预4周时,A组、B组和C组TISCI患者LEMS得分、SCIMⅢ得分、BBS得分差值差异无统计学意义(Ρ>0.05),但A组LEMS得分、SCIMⅢ得分、BBS得分差值略高于B组和C组。3)BWST干预8周时,A组、B组和C组SCIMⅢ得分、BBS得分差值差异有统计学意义(Ρ=0.000和Ρ=0.010)。进一步进行组间比较,A组和B组SCIMⅢ得分、BBS得分差值显著高于C组(Ρ<0.05)。4)BWST干预12周时,A组、B组和C组的LEMS得分、SCIMⅢ得分、BBS得分差值差异均具有显著性(Ρ=0.004、Ρ=0.001和Ρ=0.003)。A组和B组LEMS得分、SCIMⅢ得分和BBS得分差值显著高于C组(Ρ<0.05)。B组LEMS得分、SCIMⅢ得分、BBS得分差值略高于A组,但差异不具有统计学意义(Ρ>0.05)。5)术后24周时,A组,B组和C组TISCI患者并发症发生率差异不具有统计学意义(Ρ>0.05)。结论:(1)BWST集束化运动功能康复训练方案具有可行性、有效性,可提高TISCI患者下肢运动能力、平衡能力、日常生活活动能力,同时降低TISCI患者肺部感染、尿路感染发生率,但未能有效降低TISCI患者压力性损伤、下肢静脉血栓、痉挛发生率。(2)在BWST集束化方案的基础上,4~8周开始BWSTT能显著改善TISCI早期患者下肢运动能力、平衡能力和日常生活活动能力。