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目的观察急性心肌梗死(Acute Myocardial Infraction,AMI)患者行急诊冠脉介入诊疗术(Percutaneous Coronary Intervention,PCI,包括ST段抬高急性心肌梗死患者的直接PCI和非ST段抬高急性心肌梗死患者的紧急PCI)后48h内血脑钠肽(Brain Natriuretic Peptide,BNP)浓度随时间变化的规律,并与Killip分级、左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)进行对照分析,以评价BNP对AMI早期心力衰竭的诊断价值。方法选择2016年1月1日至2017年1月24日就诊于广州军区广州总医院心血管内科并于发病12h内完成急诊PCI的AMI患者,分别于急诊PCI术后1h内、发病12h、20h、24h和48h床边检测静脉血BNP浓度并在抽血的同时进行Killip分级评估,于发病12h、20～24h行床边超声心动图检查测定心功能指标。分组:本研究采用两种分组标准,一是根据Killip级别分为心力衰竭组(至少一个时间点的级别≥ II级)和非心力衰竭组(所有时间点均为I级)。二是根据BNP浓度与Killip分级评估心功能是否一致分为一致组和不一致组,各时间点BNP浓度与Killip分级均一致为一致组,至少一个时间点出现不一致为不一致组;不一致组可细分为假阳性组和假阴性组,Killip Ⅰ级但BNP>400 pg/ml为假阳性组(即无临床心力衰竭症状而BNP升高),Killip≥SⅡ级但BNP<100pg/ml为假阴性组(即有临床心力衰竭症状而BNP未升高)。结果1.共入选134例患者,其中64例进行了床边超声心动图检查,平均总缺血时间为5.6±2.4h,平均急诊PCI术后1h内即第一次检测BNP浓度的时间距离发病6.3±2.3h(距离发病平均将近6h,为了与后续检测时间点一致并方便理解以下称为“发病6h”)。心力衰竭组42例,非心力衰竭组92例,心力衰竭组比非心力衰竭组的年龄大(61.0±12.9岁vs54.4±11.5岁,P=0.004),合并糖尿病(42.9%vs 23.9%,P=0.026)、研究期间并发肺部感染(31.0%vs13.0%,P=0.014)和房颤的比例(11.9%vs1.1%,P=0.018)均更高。2.心力衰竭组及非心力衰竭组患者发病48h内BNP浓度均呈现先上升、后下降的趋势,峰值浓度在发病20～24h;心力衰竭组的BNP浓度在各个时间点均显著高于非心力衰竭组(P<0.05)。等级Logistic回归分析提示性别、总缺血时间、Killip分级、心肌梗死部位均与BNP峰值浓度相关(P<0.05)。3.Spearman相关分析结果显示,AMI发病48h内各个时间点的BNP浓度与Killip分级均存在较弱的正相关关系(发病6h时相关系数r =0.23,发病12hr =0.43,发病20h r=0.46,发病24hr=0.51,发病48hr=0.56,P均<0.05)。不一致组共37例(27.6%),其中假阳性组(32例,23.9%)在发病48h内不同时间点均有分布,假阴性组(5例,3.7%)主要集中在发病12h内。Logistic回归分析结果显示体质指数(Body Mass Index,BMI)(OR=0.836,P=0.014)与假阳性负相关,多巴胺使用率(OR=6.583,P=0.047)与假阴性正相关。4.以Killip≥Ⅱ级为诊断心力衰竭的金标准,BNP≥ 400pg/ml诊断AMI患者在发病6h、12h、20h、24h和48h并发心力衰竭的敏感性分别为28.6%、47.1%、56.3%、21.4%、9.7%,BNP<100pg/ml排除以上时间点AMI并发心力衰竭的特异性分别为83.3%、50.4%、18.6%、20.4%、34.5%;受试者工作特征(Receiver Operating Characteristic,ROC)曲线分析结果显示,发病12h的BNP浓度预测AMI发病48h内是否并发心力衰竭曲线下面积(AreaUnder Curve,AUC)为0.866(95%CI:0.785～0.947,P<0.001),临界值为 135.7pg/ml,敏感性为88.2%,特异性为71.8%,其诊断效率显著高于400pg/ml或100pg/ml的诊断界值。5.Spearman相关分析显示,发病12h的LVEF与当时的BNP浓度及Killip分级均无相关关系(P>0.05),发病20～24h的LVEF与同期BNP浓度(r =-0.3)及Killip分级(r =-0.2)存在极弱的负相关关系(P均<0.05)。结论1.行急诊PCI的AMI患者发病48h内BNP浓度呈现先升高后下降的单峰模式,在发病20～24h达到峰值。并发心力衰竭者各时间点的BNP浓度均显著高于未并发心力衰竭者,但不论是否并发心力衰竭,其BNP基本变化规律一致。2.AMI后早期(发病48h内)以BNP≥400pg/ml为诊断心力衰竭的界值时敏感性低,检出心力衰竭患者的能力弱,造成假阴性即漏诊率较高;以<100pg/ml为排除心力衰竭的诊断界值时特异性低,鉴别出非心力衰竭患者的能力弱,造成假阳性即误诊率较高。3.AMI发病早期24h内超声心动图测定的LVEF与BNP浓度及Killip分级相关性差,对心功能的评估价值有限,AMI后早期不宜应用LVEF进行心功能评估,应以临床表现结合BNP的动态变化为主进行综合判断。4.在AMI发病12h左右检测BNP浓度,以≥135.7pg/ml作为预测AMI早期(发病48h内)并发心力衰竭的临界值,其敏感性和特异性优于心力衰竭指南推荐的400pg/ml 或 100pg/ml。