目的越来越多证据表明针灸治疗可减少镇痛药的剂量和用药时间、提高生存质量,但未经系统整理的证据良莠不齐,较难直接指导实践。本项目以周围性神经病理性疼痛为切入点,通过循证医学手段探讨针灸治疗周围性神经病理性疼痛中疗效更优的干预措施方案,采用卫生经济学的评估方式对各种针灸干预方案的疗效成本进行评价,获得可指导临床的高质量证据,筛选出治疗本病中疗效最大化与成本最小化的优选针灸干预方案,提高临床实践水平。方法1.以“针刺、电针、温针、火针、放血、耳针、灸法、拔罐、刺络、针刀”和“神经病理性疼痛”以及“随机对照试验”等中英文关键词,在中国期刊全文数据库、维普、万方、Medline、EMBASE、Cochrane Central Register of Controlled Trials数据库进行系统检索,以及通过手工检索临床试验注册系统、临床试验报告论文等中追踪查阅相关文献,分别记录相应的检索结果;按照纳入、排除标准筛选符合条件的文献,并记录排除原因和数量,将纳入RCT的基本信息、研究对象、样本量、干预措施、疗程、结局指标等内容录入资料提取表。2.根据ROB 2.0偏倚风险评价工具的使用规范,从以下5个方面来评定文献的偏倚风险:(1)来自于随机过程的偏倚;(2)来自于偏离既定干预的偏倚;(3)来自于缺失数据的偏倚;(4)来自于结局测定的偏倚;(5)来自于选择性报告的偏倚。ROB2评价表格预先与数据提取的电子表格一并设计,其中各研究质量评价由两名研究者在数据提取过程中独立进行,根据ROB 2.0的评价标准记录相应评分。两名研究者的数据间不同的地方,则通过讨论协商解决:若协商后仍不能解决矛盾,则请教上级研究者。最后根据ROB 2.0的评价标准给出对应研究各个维度间的风险评价,以及该研究的总体偏倚风险评价。3.基于贝叶斯框架的网状meta分析利用R软件下“gemtc”包进行计算;通过“gemtc”调用JAGS进行马尔科夫链蒙特卡罗模拟。分别利用固定效应和随机效应进行模型的构建,设定模型参数为链数量为3,比例因子为2.5;分别对两个模型运行MCMC模拟,设定运行参数为适应长度为5000,迭代数量为20000次;根据运行结果的“偏倚信息标准”以及Brooks-Gelman-Rubin诊断性参数“潜在规模减少因子”比较两个效应模型,选择DIC较少以及PSRF更为接近1的模型后续分析。通过迭代的轨迹与密度图考察各组对比的迭代收敛性,以及通过Gelman-Rubin-Brooks收敛图考察迭代过程中缩减因子的收敛性。利用节点分离法观察模型的不连续性,P<0.1认为该干预手段对比不连续,直接证据与间接证据间可能存在异质性,否则不认为该干预手段对比间的直接证据与间接证据存在异质性。利用杠杆图以及杠杆总和PD评价个数据点对模型的作用,即评价模型的拟合程度。对西药干预措施的种类与各纳入文献中针灸干预方案的疗程进行了网状meta回归。最后通过累积等级曲线下面积图与等级概率进行各干预手段疗效的等级评价。汇总评价指标为风险比,因此,RR值>1代表实验组获益较大,反之RR值<1则对照组获益较大。4.基于频数法框架的网状meta分析利用R软件下“netmeta”包进行计算。该包通过图论的方法建立模型,对个干预手段进行直接或间接比较的网状分析。首先通过pairwise函数将数据转换为配对效应的格式;然后利用固定效应模型以及随机效应模型进行频数法网状meta计算;通过连续性热图考察各模型的连续性,和Bland-Altman图考察平均治疗效应与各模型治疗效应的关系并结合各模型治疗效应的标准误比值,评价各模型拟合的程度,选择合适的效应模型;接着,通过森林图以及相对效应的联赛表考察各干预手段的治疗效应;再根据频数法计算等级概率,排名各干预手段的治疗效果。异质性通过分离网络法,进行评价,P<0.1认为直接证据与间接证据存在异质性,否则不认为该对比的直接证据与间接证据存在异质性。发表性偏倚利用漏斗图进行评价,并利用Egger、Begg-Mazumdar、Thompson-Sharp 法对发表行偏倚进行评估,P<0.1 认为该干预手段对比的研究间存在发表性偏倚,否则不认为干预手段对比的研究间存在发表性偏倚。汇总评价指标同贝叶斯框架的评价指标,为风险比。5.按门诊治疗来测量投入成本,直接治疗成本和间接治疗成本,包括治疗过程中的检查费用、药品费用、针灸材料费、固定资产耗损费、患者为做治疗使用的来回公交或地铁费、不良反应与合并症治疗费用;基于频数法框架下网状meta分析所得的RD/NNT,采用卫生经济学中的成本-效果分析,以西药为对照,计算各种针灸干预措施方案的获益净成本与无获益净成本。结果1.通过系统检索各个中文及外文专业数据库,共命中6751项结果。各数据库命中结果数目如下:Medline 706项,EMBASE 1872项,Cochrane图书馆212篇,CNKI 775篇,维普958篇,万方2228篇;其中中文文献3961篇,英文文献2790篇。最终纳入的RCT研究为30篇,研究的发表时间为2006-2018年(在2006-2010年间3篇、2011-2019年间27篇);发表语言为中文28篇、英文2篇,但纳入的所有研究的作者都是中国国籍,并在中国进行研究,研究对象均为亚洲人种;共有8篇研究报告其受资助情况,其中受国家级资助3篇、省级资助3篇、市级资助1篇、校级资助1篇,有22篇研究没有报告相关受资助情况。2.利用ROB 2.0偏倚风险评价工具,对所纳入的研究进行了偏倚风险的评估,可见纳入的研究当中有30%存在重度的偏倚风险,出现的偏倚风险来自于随机化过程;还有60%的纳入研究存在一定程度的偏倚,其偏倚风险亦主要来自于随机化的过程;有10%的纳入文献偏倚风险较低。3.在贝叶斯框架下的干预手段排名为:“皮内针+灸法”(第1),“针刺+拔罐”(第2),“火针”(第3),“灸法”(第4),“温针”(第5),“叩刺+拔罐”(第6),“电针+灸法”(第7),针刺(第8),“电针”(第9),“针刀”(第10),“针刺+穴注”(第11),“西药”(第12),“穴注”(第13)。4.在频率法框架下的干预手段排名为:“针刺+拔罐”(第1),“皮内针+灸法”(第2),“火针”(第3),“灸法”(第4),“温针”(第5),“叩刺+拔罐”(第6),“电针+灸法”(第7),“针刺”(第8),“电针”(第9),“针刀”(并列第10),“针刺+穴注”(第11),“穴注”(第12),“阳性对照药”(第13)。综合两种方法所得的排名结果与纳入文献的基本信息,考虑到“皮内针+灸法”的干预只纳入了 1篇RCT研究,计算结果可能与实际情况有一定差异,故经综合评定后认为“针刺+拔罐”“火针”“灸法”“温针”是疗效较好的干预措施,而且“火针”这一干预措施较其他三种干预措施纳入了更多的研究数据(10组),故认为其研究结果更稳定。5.根据成本-效果分析所得,获益净成本最小的针灸干预方案前5名分别是“叩刺+拔罐”、“针刺+拔罐”、“针刀”、“火针”与“温针”,而“针刺+穴位注射”和“穴位注射”的95%CI跨过“∞”无穷线,属于无获益的净成本。结论本研究通过两种不同的网状meta法对比各种针灸干预方案对周围性神经病理性疼痛的疗效优劣并排序,综合评估本病目前临床证据,发现“针刺+拔罐”、“火针”、“灸法”与“温针”是对周围性神经病理性疼痛疗效更优的针灸干预措施;基于纳入研究的NNT值/RD值,对各纳入针灸干预方案进行成本-效果分析,初步推断“火针”可能是最能同时兼具疗效与经济效益的干预措施。