第一部分活体肝移植供受者术后肝脏再生的临床观察目的：肝脏再生是肝脏应对损伤的基础,也正是肝脏的这一能力使活体肝移植手术方案可行。活体肝移植中所获取的移植物为部分肝脏,对于成人受者来说一般是偏小的,供者由于捐献大部分肝组织导致肝体积锐减,这些都需要肝脏再生来满足需要。分析活体肝移植手术供受者术后肝脏再生情况,对活体肝移植中可能影响供受者术后肝脏再生的因素与活体肝移植术后体积增生之间的关系进行研究,为活体肝移植临床开展积累经验。方法：回顾性分析天津市第一中心医院器官移植中心在2007年6月一2008年12月完成的成人间右半肝活体肝脏移植病例86例,所有手术均由一个手术小组完成。其中由于有两例受者术后早期死亡,予以排除,一例受者因移植肝术后突然不明原因肝衰立即行二次尸肝移植挽救生命予以排除。因此本研究对象为86例供者,83例受者。临床观察指标：1、术前供受者一般情况；2、术后肝功能指标(ALT/AST/TBIL)。通过CT测定供者术前全肝体积,右半肝体积,左半肝体积；测定供者术后2周的残肝体积；测定受者术后2周的移植肝体积。术中称重实际切取的移植肝重量,与术前CT测定的供者右半肝体积做相关性比较。比较术后两周供者增长的肝体积和受者的移植肝增生肝体积；比较术后两周供者残肝增生率与受者移植肝增生率。将供者性别、年龄、供肝脂肪变性程度及供肝是否切取肝中静脉作为影响术后肝脏再生和供受者术后肝功能恢复的影响因素进行分析。统计学方法：使用SPSS17.0软件包处理相关数据,所有计量数据均进行正态性分析,正态分布的结果以均数±标准差(x±s)表示,比较用单因素方差分析和t检验,LSD两两比较；偏态分布结果以中位数表示,比较采用Mann-Whitney检验和Kruskal-Wallis检验。相关性分析使用二元定距变量的相关性分析Pearson简单相关系数,P值<0.05认为差异有显著性。结果：1.CT测定的移植肝体积与术中实测的移植肝质量成正相关。2.供受者肝体积在术后都会迅速增生,受者移植肝增生速率快于供者残肝。3.供者残肝增生率与其残肝比率成负相关；受者移植肝增生率与移植肝和受者的标准肝体积的比值(GV/SLV)成负相关。4.按照该中心供者选择标准评估合格的供者捐献部分肝脏,供者性别、年龄及肝脏脂肪变性程度对于术后2周供受者肝脏体积再生没有影响。不切取肝中静脉组的供者术后残肝再生率要大于切取肝中静脉组,而受者术后两周移植肝再生率没有差别。5.术后供者肝功能(ALT/AST/TBIL)的峰值未受到供者性别、年龄及肝脏脂肪变性程度及是否切取肝中静脉的影响,在目前供者选择标准下供者的手术是安全的。受者术后肝功能在术后早期受供肝脂肪变性的影响,但到术后两周已无明显差别。其他影响因素对于受者术后肝功能恢复的影响未见明显差别。结论：活体肝移植术后供者的残肝体积和受者的移植肝体积都会迅速增生以期恢复到预期大小,受者移植肝增生速率快于供者,说明肝脏再生的调控不在于肝细胞本身而受其所处环境因素影响。切取供者右半肝时是否切取肝中静脉对于供者术后早期的肝脏再生是有影响的,对于受者由于使用不切取肝中静脉供肝时进行Ⅴ、Ⅷ段肝静脉重建,因此两组受者术后两周时移植肝再生率比较无差别。第二部分成人间右半肝活体肝移植中残肝比例≤35%的供者肝中静脉选择目的：肝中静脉(MHV)的取舍一直是成人间右半肝活体肝移植所争论的焦点,尤其对于供者残肝比例介于30%到35%之间的时候,成人间右半肝活体肝移植术前根据该中心肝中静脉取舍方案确定这部分供者肝中静脉的取舍。本部分研究致力于分析肝中静脉的取舍对于这部分供者术后肝脏再生和预后情况的影响以评价对于这部分供者该方案的可行性。方法：研究从2008年3月开始,对于天津市第一中心医院器官移植中心一个肝移植小组内准备为其亲属捐献右半肝的供者通过CT测定的残肝体积大于30%小于等于35%的纳入研究范围。1.对于供者根据术前CT测定的体积,GV/R-ESLV>40%并且RLV%>30%,否则将被排除不能成为活体肝移植供者。2. RLV%≤35%的供者将被纳入研究范围。a) GRWR>1.0%时,倾向于不带肝中静脉；b) GRWR≤1.0%,联合CT血管重建并使用IQQA软件仔细评估肝中静脉每一属支及Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ肝静脉回流情况。综合考虑肝中静脉每一属支及Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段静脉回流情况,并结合供肝脂肪变性情况、供者年龄、受者年龄及受者术前状态(Meld评分和Child分级)等因素谨慎分配肝中静脉。将所有纳入研究的供者根据选择方案分成不切取肝中静脉组和切取肝中静脉组。临床观察指标：1、供者一般情况；2、供者术后肝功能指标(ALT/AST/TIL);3、围手术期并发症观察。测定供者术后2周和4周的残肝体积,得出肝脏体积增生情况。最终纳入研究的病例数20例,其中不切取肝中静脉组11例,切取肝中静脉组9例。统计学方法：使用SPSS17.0软件包处理相关数据,所有计量数据均进行正态性分析,正态分布的结果以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,P值<0.05认为差异有显著性。结果：1.两组供者在年龄、性别、BMI、手术时间、术中失血量、输血量、住院天数及供者残肝比例等方面均无差异。2.两组供者术后肝功能均顺利恢复。切取肝中静脉组供者ALT峰值高于不切取肝中静脉组。两组供者术后均未出现严重的外科并发症。3.两组供者术后两周不切取肝中静脉组的残肝增生速率要快于切取肝中静脉组；术后4周肝脏体积增生率比较无显著性差异。结论：是否切取肝中静脉对于供者术后早期肝功能及再生有一定影响,但不影响最后的恢复。使用该选择方案确定残肝体积较小的供者是否切取肝中静脉是可行的,供者预后良好。第三部分活体肝移植供受者外周血中相关因子与肝脏再生关系的研究目的：在活体肝移植中,无论是供者剩余的部分肝脏还是受者移植得到的部分肝脏在手术后都有能力迅速增生。目前对活体肝移植术后部分肝脏再生的调控机制了解的还是比较少的,系统地检测活体肝移植供受者外周血中生长因子和细胞因子水平能够更好帮助我们理解活体肝移植术后肝脏再生的调控机制。本研究测定活体肝移植供受者术前及术后的外周血中生长因子(包括肝细胞生长因子、上皮生长因子、血管上皮生长因子、转化生长因子-α和转化生长因子-β1)和细胞因子(包括白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α)的水平,分析这些因子水平与供受者术后肝脏体积增生的关系。方法：研究对象为天津市第一中心医院器官移植中心一个肝移植小组从2009年1月至12月完成的成人间右半肝活体肝移植病例。所有研究病例根据肝中静脉的取舍进行分组,供者分成不切取肝中静脉组和切取肝中静脉组,同样受者也分为不切取肝中静脉组和切取肝中静脉组。临床观察指标：1、术前供受者一般情况；2、术中门静脉血流量；3、术后肝功能(ALT/AST/TBIL)的监测。术前通过CT测定供者全肝及右半肝体积；术中称重实际切取右半肝重量；通过CT测定供者术后2周的残肝体积,测定受者术后2周的移植肝体积。比较术后两周供者残肝再生率与受者移植肝再生率；比较供者两组之间的再生率差别；比较两组受者之间再生率的差别。比较受者两组术中关腹前门静脉血流量的差异及其对术后两周受者移植肝再生率的影响。用ELISA方法检测供受者术前及术后1、3、7、14天外周血中的生长因子HGF、EGF、VEGF、TGF-α、TGF-β1和细胞因子IL-6、TNF-α。按照分组分别比较各组在术前及术后不同时间点的这些因子水平的差异。统计学方法：使用SPSS17.0软件包处理相关数据,所有计量数据均进行正态性分析,正态分布的结果以均数±标准差(x±s)表示,比较用单因素方差分析和t检验,LSD两两比较；偏态分布结果以中位数表示,比较采用Mann-Whitney检验。相关性分析使用二元定距变量的相关性分析Pearson简单相关系数,P值<0.05认为差异有显著性。结果：1、受者术后肝脏体积增生明显快于供者,两组供者之间不切取肝中静脉组术后残肝体积增生要快于切取肝中静脉组,两组受者之间无差别。2、术中测定受者关腹前门静脉血流量与术后两周移植肝再生率之间成正相关。3、供受者外周血中上皮生长因子(EGF)、血管上皮生长因子(VEGF)、白细胞介素-6(IL-6)及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)在术前及术后各个时间点上比较未发现明显差异。供受者外周血中肝细胞生长因子(HGF)均在术后第1天升高到最大值,之后缓慢下降。而对于供者HGF至术后1周基本恢复到术前水平,对于供者不切取肝中静脉组的HGF水平在术后1天和3天显著高于切取肝中静脉组；比较供受者的HGF水平,受者体内HGF水平一直高于供者。供受者外周血中转化生长因子-α(TGF-α)在术后第1天升至最大值,之后逐渐下降,在术后14天基本降至正常。供受者外周血中转化生长因子-β1(TGF-β1)术后1天比术前明显升高,但术后3天达峰值,之后下降。供者两组比较不切取肝中静脉组要高于切取肝中静脉组,术后3天和7天的有统计学意义。供受者比较术后受者均高于供者,其中术后1天、3天和7天有统计学意义。结论：活体肝移植受者术中测定的门静脉血流量和术后移植肝脏体积的增生有密切关系。虽然大多数生长因子和细胞因子在活体肝移植术后供受者体内的表达缺乏特异性,但是检测这些免疫学指标还是有利于对于活体肝移植术后供受者肝脏再生情况的判断及肝脏再生机制的理解。我们认为活体肝移植术后部分外周血中生长因子和细胞因子的变化可能会及时地反应了肝脏局部的病理变化。活体肝移植术后早期外周血中HGF和TGF-β1明显表达增高表明在所有研究的生长因子和细胞因子中这两个因子对于活体肝移植供受者术后肝脏再生起着重要的作用,而TGF-α的作用尚需进一步研究。本研究表明活体肝移植术后供受者的部分肝脏都会迅速增生,在术后会立即受到HGF和TGF-β1的调节。就是说HGF水平升高加速活体肝移植术后供受者的肝脏再生,随之继续升高的TGF-β1在控制肝脏的体积上具有重要作用,控制部分肝脏恢复到标准肝体积。根据这两个因子在供受者术后变化曲线类似我们推测行部分肝切除的供者和移植部分肝脏的受者在肝脏再生的机制上可能是一样的。