目的本研究探讨不伴肿块、局灶性致密或结构扭曲的X线乳腺影像报告与数据系统(BI-RADS,Breast imaging reporting and data system)4级微钙化灶的超声检出率和声像图特征,以期加深对微钙化病灶超声特征的认识,提高早期乳腺癌的诊断率,增加微钙化灶简单舒适的超声引导下活检机率,减少医患X线辐射。方法1、研究对象2012年1月至2014年1月在南方医科大学附属深圳妇幼保健院或外院行乳腺X线检查发现乳腺微钙化的病变,符合以下标准的121人共121例病灶纳入本研究：(1)X线表现为不伴肿块、局灶性致密或结构扭曲的BI-RADS4级微钙化灶。(2)在南方医科大学附属深圳妇幼保健院住院行微钙化灶外科手术或穿刺活检获得病理结果。(3)对微钙化灶部位进行了术前超声检查。(4)手术切除的标本经X线摄影和／或病理检查证实微钙化存在。(5)检查前未做组织活检、理疗、手术及化疗。2、仪器与方法乳腺X线检查采用Lorad Selenia第二代数字化乳腺X线摄影机,所有病例常规拍摄头足位(CC,craniocaudal)和内外斜位(MLO,midiolateral oblique),根据需要做局部加压及局部放大摄影,采用自动曝光条件,获取图象后传入工作站。由2-3位有3年以上乳腺X线阅片经验的放射医师在活检术前阅片,存在疑问时,和其他医师协商决定。参考以往文献将微钙化的数量分为三个等级：≤10个,11-30个,>30个；腺体类型、微钙化形态、分布方式及B1-RADS分级标准参照美国放射学会(ACR, American College of Radiology)制订的BI-RADS(第四版)。如果同一例患者同一侧乳腺存在一个以上微钙化灶,则取最可疑恶性的微钙化灶的分级评估作为该侧乳腺最终的分级评估,本研究仅纳入其中BI-RADS4级的微钙化灶。乳腺超声检查采用西门子Acuson Sequoia512彩色多普勒超声诊断仪,实时线阵探头,频率8-14MHz。患者取仰卧位,充分暴露双侧乳房及腋窝,以乳头为中心行放射状及反放射状叠瓦式连续扫查,发现病变时对其连续多切面、多角度扫查,着重扫查X线提示有微钙化的区域,寻找细砂样或针尖样强回声光点。发现微钙化灶后,观察其位置、背景回声改变、范围等,存储静态及动态检查图像于机器和工作站中以便日后分析。由一名具有10年以上乳腺诊断经验的超声医师在活检术前对所有图像和数据进行分析。参考既往文献对微钙化灶部位的声像图表现进行以下分类：(1)阴性。(2)单纯微钙化。(3)不规则片状低回声区伴微钙化。(4)条形低回声导管伴微钙化。(5)肿块伴微钙化。对存在确切肿块回声的病例,超声对肿块形态、边缘、方向、内部回声、后方回声等情况进行观察。(6)囊肿伴微钙化。肿块型病变的描述以及全部病灶BI-RADS分级参照ACR超声BI-RADS(第四版)。3、病灶活检超声可明确显示的微钙化灶活检采用超声引导下真空辅助活检(VAB,vacuum assisted biopsy)或超声引导定位后开放手术切除活检(OSB,open surgical biopsy),超声怀疑或不能显示的微钙化灶采用X线立体定位真空辅助活检(SVAB,stereotactic vacuum assisted biopsy)或X线引导下钢丝定位开放手术切除活检(OSB)。切取的标本立即进行X线摄片,确认取到病灶后,将标本送病理检查。对术前超声怀疑为微钙化灶而不能确定的病例,术后对手术部位再次进行超声检查,如手术部位与术前可疑部位相同,则认为术前超声可检出该微钙化灶,反之则认为不能检出。病理结果由本院病理科提供。4、统计学分析数据处理应用SPSS19.0统计软件,统计结果分析采用双侧a=0.05,P<0.05认为差异具有统计学意义。以病理结果为金标准,计算乳腺X线诊断微钙化病变的阳性预测值(PPV,positive predictive value),超声诊断微钙化病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值(NPV,negative predictive value)。采用行×列表资料的x2检验、四格表资料的Fisher确切概率法比较不同X线特征、不同病理类型微钙化的超声检出率的差别。不同病理类型病灶的超声特征的比较采用行×列表资料的x2检验、四格表资料的Fisher确切概率法或两独立样本的非参数检验(Mann-Whitney test)。结果1、活检情况59例患者术前超声明确检出微钙化灶,其中行超声引导下VAB42例,超声引导下定位后OSB17例,15例术前超声可疑为微钙化灶者均行SVAB,术后超声均证实手术部位同术前可疑部位。47例患者术前超声未检出微钙化灶,其中行SVAB43例,行X线引导下钢丝定位OSB4例。故行超声引导下活检或X线引导下活检的患者分别为59例(48.8%)和62例(51.2%)。手术切除的标本均经X线摄影和／或病理检查证实微钙化存在。2、病理结果良性病变85例(70.2%,85/121),恶性病变36例(29.8%,36/121)。3、乳腺X线摄影及超声BI-RADS分级与病理结果对照评价为B1-RADS0-3级的病灶良性可能性大(认为阴性病变),4级和5级者怀疑为恶性(认为阳性病变)。全部病例X线摄影均诊断为BI-RADS4级,诊断微钙化病变的阳性预测值为29.8%(36/121),4A、4B、4C级的阳性预测值分别为20.7%(19/92)、56.5%(13/23)、66.7%(4/6)。超声诊断X线BI-RADS4级微钙化病灶的阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度分别为61.1%(22/36)、83.5%(71/85)、61.1%(22/36)、83.5%(71/85)。4、微钙化病变X线特征与超声检出率对照全部病例中,不同形态微钙化的超声检出率由高到低依次为多形性不均质钙化(100%,5/5)、粗糙不均质钙化(71.4%,25/35)、细小点状钙化(62.9%,22/35)、不定形模糊钙化(47.8%,22/46),超声检出率的差别有统计学意义(P<0.05)；不同X线BI-RADS分级的微钙化灶的超声检出率由高到低依次为4C级(100%,6/6)、4B级(73.9%,17/23)、4A级(55.4%,51/92),超声检出率的差别有统计学意义(P<0.05)；不同数量、分布方式的微钙化超声检出率的差别无统计学意义(P值分别为0.115、0.141)。良性病例组中,不同数量、形态、分布方式、BI-RADS分级的微钙化的超声检出率的差别无统计学意义(P值分别为0.518、0.122、0.129、0.375)。恶性病例组中,不同数量、形态、分布方式、BI-RADS分级的微钙化的超声检出率的差别无统计学意义(P值分别0.050、0.632、0.916、0.107)。5、乳腺微钙化病变病理类型与超声检出率对照全部病例中共74例被超声检出,总检出率为61.2%(74/121)；良性病变微钙化的超声检出率为54.1%(46/85),恶性病变的检出率为77.8%(28/36),良、恶性病变微钙化的超声检出率的差别有统计学意义(P<0.05)；不同类型良性病变超声检出率的差别无统计学意义(P=0.128)；浸润性癌微钙化的检出率(100%,8/8)高于导管内癌(71.4%,20/28),但差别无统计学意义(P=0.086)。6、不同病理类型微钙化病变的超声表现超声表现为单纯微钙化的病变共4例,全部为良性病变,良性病变比恶性病变更多表现为单纯微钙化但差别无统计学意义(P=0.186)。超声表现为囊肿伴微钙化的病变共8例,全部为良性病变,良性病变比恶性病变更多表现为囊肿伴微钙化但差别无统计学意义(P=0.057)。乳腺良、恶性病变中分别有15例(17.6%,15/85)、8例(22.2%,8/36)表现为低回声区伴微钙化,恶性病变比良性病变更多表现为低回声区伴微钙化但差别无统计学意义(P=0.558)；乳腺浸润性癌、导管内癌中分别有2例(25.0%,2/8)、6例(21.4%,6/28)表现为低回声区伴微钙化,乳腺浸润性癌比乳腺导管内癌更多表现为低回声区伴微钙化但差异无统计学意义(P=0.830)；全部低回声区伴微钙化的病例中,恶性病灶最大直径大于良性病灶且差别有统计学意义(P<0.05)。乳腺良、恶性病变中分别有11例(12.9%,11/85)、11例(39.3%,11/36)表现为条形低回声导管伴微钙化,恶性病变比良性病变更多表现为条形低回声导管伴微钙化且差异具有统计学意义(P<0.05)；恶性病变中表现为条形低回声导管伴微钙化者均为乳腺导管内癌,乳腺导管内癌比浸润性癌更多表现为条形低回声导管伴微钙化且差别具有统计学意义(P<0.05)。乳腺良、恶性病变中分别有8例(9.4%,8/85)、9例(25.0%,9/36)表现为低回声肿块伴微钙化,恶性病变比良性病变更多表现为低回声肿块伴微钙化且差异具有统计学意义(P<0.05)；乳腺浸润性癌、导管内癌中分别有6例(75.0%,6/8)、3例(10.7%,3/28)表现为低回声肿块伴微钙化,乳腺浸润性癌比乳腺导管内癌更多表现为低回声肿块伴微钙化且差别具有统计学意义(P<0.05)；全部肿块伴微钙化的病例中,全部恶性肿块均伴有除微钙化以外的恶性征象良、恶性肿块在形态、边缘的差别有统计学意义(P<0.05),在最大直径、方向、后方回声变化的差别无统计学意义(P值分别为0.306、0.072、0.072)。结论1、高频超声检查微钙化的敏感性不及X线检查,但可提高X线BI-RADS4级微钙化病灶诊断的阳性预测值,可避免一些不必要的活检。超声对微钙化灶的明确显示可增加超声引导下穿刺活检的机会,这将提供减少医患X线辐射及舒适体位的穿刺活检方式和减少手术活检时间。2、不同X线摄影图像的表现包括不同的微钙化数量、形态、分布方式及X线BI-RADS分级均对微钙化的超声检出率有一定的影响,尤其是钙化形态和X线BI-RADS分级的影响较大。3、超声可弥补X线摄影的不足,有利于提高早期乳腺癌的诊断率：(1)观察X线摄影不能显示的微钙化灶局部腺体回声改变,如肿块、片状低回声区、条形低回声导管、囊肿等。(2)可以从微钙化灶的超声表现来进一步评价病灶的性质：恶性病变比良性病变更容易为超声检出；恶性病变比良性病变更多表现为条形低回声导管伴微钙化、低回声肿块伴微钙化,表现为囊肿伴微钙化或单纯微钙化的病灶几乎均为良性病变,恶性病变中,导管内癌比浸润性癌更多表现为条形低回声导管伴微钙化,浸润性癌比导管内癌更多表现为低回声肿块伴微钙化。(3)肿块伴微钙化的病例可以从肿块的超声征象来进一步鉴别良恶性,恶性肿块往往还伴有除微钙化以外的其他恶性声像特征,可着重观察其形态和边缘特征。(4)低回声区伴微钙化的病例可以从病灶的大小来帮助鉴别诊断,病灶越大者越可能为恶性病变。