研究背景宫颈上皮内瘤变(CIN)是好发于子宫颈鳞柱交界区的一组病变,是宫颈癌前病变的统称。反映了宫颈由不典型增生演变到宫颈癌的一系列病理变化的连续过程。该疾病好发于年轻育龄女性,以25～35岁居多。CIN并非是单向发展,而是存在三种不同的发展趋向:一是自然消退,二是病变持续,三是进展或癌变。其实大多数CIN可以自行消退,大约70%CINI在一年内消退,90%CINI在两年内消退。50%CINII在未经治疗的情况也可以在两年内消退。但是部分CIN可以进展成宫颈癌,其中11%CINI和22%CINII可以进展为宫颈原位癌(CIS)。20%CINII会进展为CINIII,5%CINII可以进展为宫颈浸润癌,通常从CIN发展成浸润性宫颈癌大约需要10～15年。根据上皮细胞不典型增生特点,CIN共分为3级,分别为CINI、CINII、CINIII。CINI、CINII分别代表子宫颈轻度和中度不典型增生,CINIII包括子宫颈重度不典型增生和(或)宫颈原位癌。2012年美国阴道镜协会(ASCCP)将原有宫颈上皮内瘤变三级分类法更新为宫颈细胞学二分类(LSIL,HSIL),即子宫颈低级别鳞状上皮内病变(LSIL)和子宫颈高级别鳞状上皮内病变(HSIL)。2014年WHO在女性生殖器官肿瘤分类中也采用了此方法。目前临床上对于宫颈癌及癌前病变诊断主要遵循以液基细胞学联合HPV筛查为基础,阴道镜检查及定位,病理活组织诊断的“三阶梯”原则。最早的巴氏涂片作为宫颈癌传统筛查方法,迄今已有60多年的历史,对降低宫颈癌死亡率发挥了重要的作用。但传统的巴氏涂片存在一定的缺点,就是超过80%采集的细胞会因附着在刷子上而被丢弃,还有超过50%细胞涂片因质量较差而影响阅片,造成的假阴性率可达20%～40%,使宫颈癌防治不尽人意。随着科技的创新,液基细胞学检查作为一种新型的宫颈癌筛查手段,不仅克服了巴氏涂片制片的缺陷,还提高了制片质量及敏感度,明显降低假阴性率,极大地降低了宫颈癌的发病率和死亡率,至今在临床上被广泛应用。据相关文献报道,液基细胞学技术提高敏感度可达60%。但在临床上仍有大部分医师只注重液基细胞学的使用,忽略了结合HPV-DNA的应用,造成临床上出现漏诊。同时由于筛查的普及和应用,对CIN存在过度治疗的现象。本研究通过回顾性分析TCT联合HPV-DNA对比单一筛查方法的准确性及患者阴道镜活检与CKC术后病理结果的诊断符合率,及对比切缘状态与残留之间的关系。研究目的:探讨液基细胞学TCT联合HPV-DNA筛查与单一细胞学或HPV筛查准确性比较以及阴道镜活检与CKC术后病理诊断结果符合率,进一步比较CKC术后患者行全子宫切除及随访过程中病灶残留情况与CKC术后切缘状态之间的关系,为宫颈癌前病变筛查和治疗提供数据支持。方法:收集2009年01月至2017年12月期间就诊的宫颈疾病患者962例,剔除阴道镜病理组织活检为宫颈炎症30例和宫颈癌患者240例。对剩余692例CIN患者资料进行回顾性分析,由于部分患者部分资料缺失,共收集到543例患者的液基细胞学结果及409例HPV结果,并展开分析。首先通过比较阴道镜活检前液基细胞学TCT联合HPV与单一检测方法的准确性。然后根据宫颈冷刀锥切术后病理结果对比阴道镜活检结果符合率。接着对宫颈锥切术后切缘阳性进行全子宫切除或随访,比较切缘与残留之间的关系。最后分析冷刀锥切术后P16、Ki67在宫颈上皮内瘤变中的分布情况及患者的年龄分布。结果:本数据共692例CIN患者,由于部分患者部分资料缺失,共收集到543例患者的液基细胞学结果及409例患者的HPV阳性结果,并展开分析。其中TCT异常507例,TCT正常36例;HPV异常379例,HPV正常30例。507例异常TCT结果:ASCUS96例,LSIL105例,ASC-H88例,HSIL218例,经阴道镜活检后病理结果为CINI36例,CINII78例,CINIII351例,SCC42例。在ASCUS中,阴道镜病理结果为CINI,CINII,CINIII及SCC比例分别为13/96(13.5%),23/96(24.0%),52/96(54.2%),8/96(8.3%)。在LSIL中,阴道镜病理结果为CINI,CINII,CINIII及SCC比例分别为12/105(11.4%),18/105(17.1%),67/105(63.8%),8/105(7.6%)。在ASC-H中,阴道镜病理结果为CINI、CINII、CINIII及SCC比例分别8/88(9.1%),18/88(20.5%),56/88(63.6%),6/88(6.8%)。在HSIL中,阴道镜病理结果为CINI,CINII,CINIII及SCC比例分别为3/218(1.4%),19/218(8.7%),176/218(80.7%),20/218(9.2%)。36例TCT阴性中,阴道镜病理结果为CINI,CINII,CINIII及SCC比例分别为4/36(11.1%),6/36(16.7%),19/36(52.8%),7/36(9.0%)。TCT异常507例中,HPV阳性360例,阳性率为360/507(71.00%)。TCT阴性36例中,HPV阳性19例,阳性率为19/36(52.78%)。在96例细胞学为ASCUS的患者中,HPV阳性46例,阳性率为46/96(47.92%);在105例细胞学为LSIL的患者中,HPV阳性80例,阳性率为80/105(76.19%);在88例细胞学为ASC-H的患者中,HPV阳性56例,阳性率为56/88(63.64%);在218例细胞学为HSIL的患者中,HPV阳性178例,阳性率为178/218(81.65%)。在379例高危型HPV阳性患者中,HPV16型占148例,百分率为148/379(39.05%);HPV18型占67例,百分率为67/379(17.68%);HPV其他12种高危型164例,百分率为164/379(43.27%)。其中以HPV其他12种高危型所占比例最多,HPV16型次之,HPV18型最少。ASCUS合并HPV阳性65例患者中,阴道镜病理结果阳性65例,阳性率为65/65(100%)。LSIL合并HPV阳性68例患者中,阴道镜病理结果阳性68例,阳性率为68/68(100%)。ASC-H合并HPV阳性73例患者中,阴道镜病理结果阳性73例,阳性率为73/73(100%)。HSIL联合HPV阳性154例患者中,阴道镜病理结果阳性154例,阳性率为154/154(100%)。TCT阴性合并HPV阳性19例患者中,HPV16型阳性10例,HPV18型1例,HPV其他12种高危型8例。阴道镜病理结果CINI1例,阳性率为1/19(5.2%);CINII9例,阳性率为9/19(47.4%);CINIII9例,阳性率9/19(47.4%);SCC0例。TCT阳性联合HPV阴性30例中,ASCUS5例,LSIL8例,ASC-H6例,HSIL11例。阴道镜病理结果CINI7例,阳性率为7/30(23.3%);CINII6例,阳性率为6/30(20.0%);CINIII17例,阳性率17/30(56.7%);SCC0例。692例患者阴道镜活检诊断结果显示,CINI51例、CINII137例、CINIII504例,CKC术后病理诊断结果:慢性宫颈炎15例、CINI46例、CINII115例、CINIII449例、早期浸润癌67例。其中术后诊断级别相符共有527例,占总例数的76.2%(527/692);诊断级别上升共有113例,占总例数的16.3%(113/692);诊断级别下降共有52例,占总例数的7.5%(52/692)。CINI级29例,占级别相等者56.9%(29/51);CINII级85例,占级别相等者的62.0%(85/137);CINIII级413例,占级别相等者的81.9%(413/504)。692例宫颈上皮内瘤变患者行CKC术后切缘阳性患者74例,切缘阳性率10.7%(74/692)。31例锥切切缘阳性患者最后选择全子宫切除术,术后子宫病理标本残留病灶25例,阴性6例,残留率为25/31(80.6%)。而43例患者术后选择随访。CKC术后3、6、12、24个月随访时段中,有4例CIN随访半年后未来我院继续随访,其中6例切缘阳性病变级别为CINII的患者中HPV转阴率分别为1/6(16.7%),3/6(50.0%),4/6(66.7%),5/6(83.3%);33例切缘阳性病变级别为CINIII的患者中HPV转阴率分别为5/33(15.2%),12/33(36.4%),23/33(69.7%),29/33(87.9%)。在随访的24个月期间,CINII/III随着随访时间的延长,HPV转阴率不断增高。在术后24月转阴率均达80%以上。另外,CKC术后3、6、12、24个月随访时段中,6例切缘阳性病变级别为CINII的患者中TCT转阴率分别为2/6(33.3%),4/6(66.7%),4/6(66.7%),6/6(100%);33例切缘阳性病变级别为CINIII的患者中TCT转阴率分别为8/33(24.2%),15/33(45.5%),26/33(78.8%),31/33(93.9%)。在随访的24个月期间,CINII/III随着随访时间的延长,TCT转阴率不断增高。在术后24月转阴率均达90%以上。CKC术后切缘阳性患者随访6个月后HPV阳性24例,TCT阳性20例。对这24例患者行阴道镜下宫颈多点活检,病理结果为CINII7例,CINIII17例,并进行CKC二次锥切。阴道镜病理结果为CINII的患者经CKC二次锥切后残留或复发1例,无残留或复发6例。阴道镜病理结果为CINIII的患者经CKC二次锥切后残留或复发4例,无残留或复发13例。高级别病变二次CKC术后病理结果提示残留或复发率为5/24(20.8%)。本研究中,宫颈上皮内瘤变好发年龄为25～44岁,占全部病例的80.8%;以30～34岁年龄段相对多见,占28.5%;35～39岁年龄段次之,占24.4%。本研究中,P16在CINI、CINII、CINIII中表达阳性率分别是29/46(63.0%)、93/115(80.9%)、449/449(100%),表达强度逐渐升高;Ki67在CINI、CINII、CINIII中表达阳性率分别是35/46(76.1%)、103/115(89.6%)、449/449(100%),表达强度逐渐升高。P16表达强度与CIN分级呈正相关(r=0.520,P<0.01),Ki67表达强度与CIN分级也呈正相关(r=0.392,P<0.01)。结论:1.本研究中,TCT联合HPV-DNA比单一筛查方法有较高的准确性,与阴道镜符合率较高。2.本研究中,宫颈锥切术后初次切缘阳性积极处理会存在过度治疗,可暂时随访观察。3.P16和Ki67对临床上宫颈病变的诊断具有较高的参考价值,两者联合应用可以有助于临床医生对CIN诊断的一致性。4.本研究中,宫颈上皮内瘤变好发于年轻育龄女性。