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目的:伴随着人们生活水平提高,我国冠心病的发病率以及死亡率也随之逐渐上升,并且趋于年轻化,需要冠脉旁路移植术治疗的患者数量也在不断增加。近年来,非体外循环下冠脉旁路移植术日益成熟。围手术期心肌梗死(PMI)是较为常见的冠脉旁路移植术术后并发症。当前来讲,临床上只是依托患者症状、心肌酶学以及心电图检查,在PMI发生早期做出准确的诊断依然较为困难。国内外已有研究证明,在评价手术过程与心肌保护措施、判断预后方面,c Tn I检测具有广泛的临床应用价值。因此,探讨冠脉旁路移植术术后c Tn I的动态变化及其评价预后的作用将具有重要的指导意义。本临床实验拟研究非体外循环下冠脉旁路移植术术后不同时间段c Tn I与预后的相关性及预测价值。方法:选取2013年12月~2014年12月期间在河北医科大学第二医院心脏外科择期行单纯非体外循环下冠脉旁路移植术的患者98例,年龄43~78岁,平均年龄为60.19±6.84岁,其中男性56例,女性42例,既往心梗病史患者26例,合并高血压患者54例,合并高血脂症患者41例,合并糖尿病患者33例,合并神经系统疾病患者10例,合并其他疾病患者33例。患者术前均停服阿司匹林、氯吡格雷,给予肝素钙4100万IU皮下注射2/日,继续口服他汀类、β受体阻滞剂、ACEI等药物。全部患者均于术后3~5h(TNI0)、18~24h(TNI1)、36~48h(TNI2)分次抽取静脉血,以测定c Tn I的水平。应用SPSS17.0统计软件分析比较此3个不同时间段的肌钙蛋白I与预后的相关性及预测价值,其中P<0.05被认为差异有统计学意义。结果:1手术情况、手术前后c Tn I检测结果及预后情况及早期预后情况:术前所有患者c Tn I值均在正常值范围之内,c Tn I值(0.07±0.11)ng/ml,最低0.00ng/ml,最高0.04ng/ml。所有患者均在非体外循环下顺利完成冠脉旁路移植术,术后安返心外ICU,给予呼吸机辅助呼吸、心电监护、抗感染、营养心肌等综合治疗。术后3~5小时c Tn I值(TNI0)(0.66±0.45)ng/ml,最低为0.07ng/ml,最高为9.19ng/ml,术后18~24小时c Tn I值(TNI1)(3.54±0.62)ng/ml,最低为0.31ng/ml,最高为182.43ng/ml,术后36~48小时c Tn I值(TNI2)(1.12±0.55)ng/ml,最低为0.06ng/ml,最高为24.25ng/ml。经统计学处理,TNI0、TNI1、TNI2与术前c Tn I值相比z值均为:8.595(P<0.01),差异具有统计学意义。TNI0、TNI1、TNI2分布散点图见Fig.1术后早期预后情况:术后呼吸机辅助(15±20.02)小时,中位数11.43h,ICU滞留时间(72.02±33.71)小时,中位数65.5h,术后住院时间(11.67±4.37)天,中位数9天,术后应用升压药物26例(26.53%),应用IABP者3例(3.06%),术后心电图异常改变者27例(27.55%)。2 TNI0、TNI1、TNI2与早期预后的相关性:以c Tn I中位数为切点,分析术后心肌肌钙蛋白I(TNI0、TNI1、TNI2)与预后各指标之间的相关性,TNI0、TNI1、TNI2与术后呼吸机辅助时间相关系数分别为0.081(P=0.177)、0.670(P=0.000)、0.168(P=0.099),与ICU滞留时间相关系数分别为0.236(P=0.114)、0.434(P=0.000)、0.206(P=0.042),与术后住院时间相关系数分别为0.174(P=0.087)、0.830(P=0.000)、0.332(P=0.001),与术后应用升压药物情况相关系数分别为0.195(P=0.055)、0.601(P=0.000)、0.231(P=0.022),与术后应用IABP情况相关系数分别为0.052(P=0.611)、0.178(P=0.080)、0.178(P=0.080),与术后心电图异常改变的相关系数分别为0.181(P=0.075)、0.571(P=0.000)、0.206(P=0.042)。结果提示术后18~24 h的c Tn I值与预后显著相关(P值均<0.05),且相关关系系数也较大(0.178<相关系数<0.830)。3应用SPSS17.0软件进行分析,TNI0、TNI1、TNI2预测升压药使用情况的AUC分别为0.672(P=0.059)、0.991(P=0.007)、0.701(P=0.065),TNI0、TNI1、TNI2预测IABP使用情况的AUC分别为0.847(P=0.086)、0.966(P=0.029)、0.935(P=0.036),TNI0、TNI1、TNI2预测ICU滞留时间的AUC分别为0.534(P=0.075)、0.791(P=0.047)、0.692(P=0.062),TNI0、TNI1、TNI2预测术后住院时间的AUC分别为0.661(P=0.057)、0.959(P=0.022)、0.735(P=0.051),TNI0、TNI1、TNI2预测呼吸机辅助时间的AUC分别为0.643(P=0.058)、0.937(P=0.026)、0.682(P=0.054)。TNI0、TNI1、TNI2预测心电图异常改变情况的AUC分别为0.667(P=0.058)、0.980(P=0.014)、0.689(P=0.064)。术后18~24小时c Tn I值对患者预后的预测价值更大(P值均<0.05),TNI1对升压药使用情况、IABP使用情况、术后住院时间、呼吸机辅助时间、心电图异常改变情况有较高预测价值,AUC>0.9;对ICU滞留时间有一定的预测价值,AUC>0.7。4术后18~24h c Tn I值与预后情况各自的预测价值:以c Tn I正常上限的5、10、50、100倍数值为切点,即0.20、0.40、2.0、4.0ng/ml,和TNI1分布中25%、50%、75%、90%百分位数为切点,即0.29ng/ml、0.63ng/ml、1.78ng/ml、6.99ng/ml,分别估计其对升压药使用情况、IABP使用情况、术后住院时间、呼吸机辅助时间及心电图异常改变情况的预测价值,见Table 3。当术后18~24h c Tn I值>1.78ng/ml时,其对升压药使用情况、IABP使用情况、术后住院时间、呼吸机辅助时间及心电图异常改变情况具有较好的预测价值。结论:1非体外循环下冠脉旁路移植术后患者心肌肌钙蛋白I较术前均有不同程度升高。2 c Tn I值在术后3~5h开始升高,18~24h达到高峰,36~48h逐渐下降。3术后18~24 h c Tn I值与早期预后有相关性并且有较高的预测价值。对升压药使用情况、IABP使用情况、术后住院时间、呼吸机辅助时间、心电图异常改变情况有较高预测价值,对ICU滞留时间有一定的预测价值。4结合心电图及心脏彩超,对早期诊断PMI具有非常重要的意义。