研究背景:肥胖和2型糖尿病呈全球性流行趋势。尽管公共卫生组织一直警告肥胖可能带来的各种后果,提倡通过锻炼保持理想身材,但体重和糖尿病的关系有时并不一致。部分人群即使出现肥胖,但机体代谢状况正常。而另一部分人群体重处于正常范围内,然而已出现代谢紊乱,我们称之为―正常体重代谢性肥胖‖。对于糖尿病也存在相似的情况。中国更是糖尿病流行的重灾区。探讨中国人群糖尿病发病的特征是阻止其广泛流行的重要着眼点。研究发现,在处于相同的体质指数或腰围时,中国人群的内脏脂肪和肝脏脂肪沉积含量均高于西方白种人,且糖尿病发病风险高于西方白种人,提示体脂重新分布,包括脂肪沉积于内脏组织,或是异位沉积如肝脏组织,和脂肪组织代谢功能紊乱关系更为密切。因此推测内脏脂肪和肝脏脂肪沉积才是糖尿病的更为重要的危险因素,而不是笼统的体脂总含量。本研究旨在根据中国人群体脂分布特点,分析国人糖尿病高发的原因,为防治中国糖尿病流行提供依据。研究目的:本研究旨在社区队列中探讨:1.分析体脂总含量、体脂分布和糖代谢的相关性,比较不同部位脂肪与糖代谢紊乱风险;2.分析全身性肥胖、中心性肥胖和糖尿病发病风险性,进一步探讨基线体质指数、基线腰围、随访期间体质指数变化和随访期间腰围变化对糖尿病发病的风险作用;3.建立中国内脏脂肪指数模型,以期准确反映国人的内脏脂肪含量,并探讨中国内脏脂肪指数能否反映内脏脂肪代谢功能,分析其和代谢性疾病、糖尿病的相关性;4.分析脂肪肝和2型糖尿病的发病风险,并在此基础上进一步探讨随访期间脂肪肝的不同转归对糖尿病发病的作用,即新发脂肪肝和脂肪肝缓解和糖尿病发病的风险性分析。研究方法:分别选取上海嘉定社区、厦门莲前社区队列进行分析。基线均采用调查问卷收集调查对象的基本信息、生活方式、既往病史及用药史等信息,测量身高、体重、腰围、血压。所有调查对象均进行口服75g葡萄糖耐量试验,采集血浆和血清检测空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验后2小时血糖、血脂等指标。厦门莲前社区随机选取512名居民接受腹部CT扫描测定腹部皮下脂肪和内脏脂肪面积,接受MRI扫描测定肝脏脂肪含量。上海嘉定队列基线采用生物电阻抗法测定体脂含量、非脂含量,采用超声检测脂肪肝。嘉定队列居民进行间隔4~5年的随访调查。随访调查包括标准化问卷调查采集随访间期居民生活方式的变化,降糖药物和胰岛素的使用情况,测量身高、体重、腰围。75g葡萄糖耐量试验确定随访时居民的糖尿病患病情况。超声再次确定随访时脂肪肝状态。运用SAS9.3软件进行数据管理和统计学分析。研究结果:1.体脂总含量、体脂分布和糖尿病:厦门横断面队列将人群分别根据体脂百分比和各体脂成分四分位点分为四组。随着体脂百分比四分位组增加,空腹血糖上升不明显,餐后2小时血糖呈现显著的上升趋势。随着皮下脂肪面积的四分位组增加,空腹血糖和餐后2小时血糖均未呈现明显的上升或是下降趋势。随着内脏脂肪面积的四分位组增加,空腹血糖和餐后2小时血糖均呈现明显的上升趋势。随着肝脏甘油三酯含量四分位组增加,空腹血糖和餐后2小时血糖均呈现明显的上升趋势。嘉定大样本队列横断面研究以体质指数作为全身性肥胖的指标,以腰围作为内脏型肥胖的指标,以超声诊断脂肪肝作为甘油三酯沉积脂肪肝的人群指标,三者均和糖尿病密切相关。总人群按照是否符合全身性肥胖、中心性肥胖和非酒精性脂肪性肝病中的0,1,2,或者3项特征划分为8亚组。以不具备上述任何一项特征的亚组作为参照组,单纯全身性肥胖患者糖尿病的风险比为1.37(95%CI:0.75-2.51),单纯中心性肥胖患者糖尿病的风险比为1.54(95%CI:1.23-1.93),全身性肥胖合并中心性肥胖患者糖尿病的风险比为1.68(95%CI:1.27-2.22),单纯非酒精性脂肪性肝病患者糖尿病的风险比为3.97(95%CI:3.34-4.73),高于单纯全身性肥胖患者、单纯中心性肥胖患者和全身性肥胖合并中心性肥胖患者。以不具备上述任何一项特征的亚组作为参照组,非酒精性脂肪性肝病不管是否联合全身性肥胖或中心性肥胖,糖尿病患病风险比均与单纯非酒精性脂肪性肝病患者相似,较不具备任何一项特征的人群糖尿病患病风险增加300%左右。嘉定大样本队列随访研究显示,腰围和脂肪肝是糖尿病发病的独立危险因素。体脂总含量未进入最终糖尿病风险模型。腰围每增加一个SD(8.5cm),糖尿病的发病风险增加14%(95%CI:1.01-1.29,P=0.03)。和无脂肪肝人群相比,具有脂肪肝人群糖尿病发病风险比为2.02(95%CI:1.57-2.58,P<0.0001)。以中国人内脏脂肪指数代替腰围作为内脏脂肪含量的指标进行回归模型分析,中国人内脏脂肪指数结果和腰围相同,进入最终糖尿病风险模型。中国人内脏脂肪指数每增加一个SD(34 unit),糖尿病的发病风险增加50%(95%CI:1.28-1.77,P<0.0001)。2.全身性肥胖、中心性肥胖和糖尿病:按照BMI<24 kg/m~2,24≤BMI<28 kg/m~2,BMI≥28kg/m~2将总人群分为体重正常、超重、肥胖三组,体重正常人群随访糖尿病发病率为7.8%,超重人群糖尿病发病率为13.4%,肥胖人群糖尿病发病率为18.8%,呈剂量依赖性上升趋势(P<0.0001)。按照男性腰围切点90cm,女性腰围切点85cm,将人群划分为中心性肥胖和非中心性肥胖两组,中心性肥胖人群糖尿病发病率为17.1%,显著高于非中心性肥胖人群的糖尿病发病率(17.1%vs 10.1%,P<0.0001)。校正性别、年龄、吸烟和饮酒状态、受教育水平、体力活动、糖尿病家族史后,基线BMI每增加一个SD(3.0kg/m~2),糖尿病发病风险增加43%(95%CI:1.32-1.55);基线WC每增加一个SD(9cm),糖尿病发病风险增加48%(95%CI:1.35-1.62)。校正基线BMI、基线WC、性别、年龄、吸烟和饮酒状态、受教育水平、体力活动、糖尿病家族史后,随访期间BMI变化每增加一个SD(1.7kg/m~2),糖尿病发病风险增加11%(95%CI:1.02-1.20);随访期间WC变化每增加一个SD(7cm),糖尿病发病风险增加15%(95%CI:1.05-1.25)。处于40-50岁年龄段人群,糖尿病发病风险随着BMI增加而上升的趋势更明显。随着年龄段增加,BMI和糖尿病发病风险的相关性下降(P for interaction<0.05)。而随着年龄段增加,WC和糖尿病发病风险的相关性无明显变化(P for interaction>0.05)。3.内脏脂肪和糖尿病:我们利用厦门莲前社区人群数据,建立了中国人内脏脂肪指数(CVAI)模型。CVAI、BMI、WC、VAI与内脏脂肪面积的相关系数分别为0.68,0.49,0.56,0.19,P值均小于0.0001。CVAI与内脏脂肪面积的相关性高于BMI、WC、VAI。以内脏脂肪面积≥100cm~2定义为内脏型肥胖,CVAI预测内脏型肥胖的ROC曲线下面积高于BMI、WC、VAI,P值均存在显著统计学意义(all P≤0.0001)。嘉定随访队列分析CVAI和糖尿病发病风险的相关性。男女分别按照CVAI四分位点把人群分位四组。随着CVAI四分位组增加,基线空腹血糖、基线餐后2小时血糖、随访期间空腹血糖变化、随访期间餐后2小时血糖变化、糖尿病发病率均呈现上升趋势,男女趋势一致。男女分别以第一分位组作为参照组,校正年龄、吸烟饮酒状态、体力活动、受教育水平、糖尿病家族史后,糖尿病发病风险比随着CVAI四分位组增加逐步上升。CVAI预测糖尿病的ROC曲线下面积高于BMI、WC,P值均存在显著统计学意义(both P≤0.0001)。4.脂肪肝和糖尿病:基线脂肪肝人群的糖尿病发病率为22.5%,高于基线非脂肪肝人群(22.5%vs 9.0%,P<0.0001)。以持续无脂肪肝人群组作为参照组,校正年龄、性别、吸烟和饮酒状态、受教育水平、体力活动、糖尿病家族史后,新发脂肪肝组糖尿病发病风险比为2.41(95%CI:1.87-3.10)。进一步校正基线BMI或WC,风险比均无明显变化,分别为2.27(95%CI:1.75-2.95)和2.30(95%CI:1.77-2.98)。以持续脂肪肝人群组作为参照组,校正年龄、性别、吸烟和饮酒状态、受教育水平、体力活动、糖尿病家族史后,脂肪肝缓解组糖尿病发病风险比为0.45(95%CI:0.31-0.65)。进一步校正基线BMI或WC,风险比均无明显变化,分别为0.46(95%CI:0.32-0.67)和0.44(95%CI:0.31-0.65)。结论:中国人群中发现,体脂分布,而不是体脂总含量,和代谢紊乱、血糖异常密切相关。在体脂分布中,内脏脂肪和肝脏脂肪是代谢不健康型肥胖和糖尿病的主要危险因素。基线BMI及WC、随访期间BMI及WC增加均是糖尿病发病的危险因素。BMI对糖尿病发病的风险作用随着年龄增加而下降,而WC对糖尿病发病的风险作用随着年龄增加无明显变化。建立中国人内脏脂肪指数模型,可有效准确地检测内脏脂肪含量,且有效反映内脏脂肪代谢功能紊乱程度。脂肪肝是糖尿病发病的独立危险因素。与持续非脂肪肝人群相比,新发脂肪肝人群的糖尿病发病风险显著升高。与持续脂肪肝人群相比,脂肪肝缓解人群的糖尿病发病风险显著降低。