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目的:慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)是全球范围内的重大公共健康问题,慢性肾脏病-矿物质和骨异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)为其常见并发症,主要表现为钙磷代谢紊乱、甲状旁腺激素水平(parathyroid hormone,PTH)异常、血管或软组织钙化。继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)作为 CKD-MBD 的重要临床表现,可增加心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)的发生及死亡风险,甲状旁腺切除术(parathyroidectomy,PTX)是严重SHPT患者的重要治疗手段。PTH水平的准确检测对CKD-MBD患者的临床管理至关重要,目前临床普遍使用的测量方法为第2代全段PTH(intact PTH,iPTH)检测法,可识别同时全长(1-84)PTH和(7-84)PTH,后者可在肾脏及骨骼拮抗(1-84)PTH的作用。而第3代PTH检测法不识别(7-84)PTH。心率变异性(heartrate variability,HRV)是临床常用的评价心脏自主神经功能调控的有效手段,HRV降低对多种CVD的发生有良好的独立预测价值。目前不同PTH片段对CVD的作用尚不明确。本文将采用2代及3代PTH检测法探索CKD5期患者PTH不同片段与HRV的关系及PTX对上述指标的影响;同时联合检测多种骨代谢指标,观察其与HRV的关系,并分析PTX对上述指标及其关系的影响,旨在为寻找CKD-MBD患者心血管事件的潜在治疗靶点提供资料。方法:第一部分:纳入252例CKD5期患者及90例健康对照,对68例行PTX的严重SHPT患者分别于术前、术后10、20min检测PTH不同片段的水平,并对其中31例PTX患者进行长期随访(中位随访时间7.1个月)。血浆iPTH和(1-84)PTH水平分别通过2代和3代PTH检测法测得,血(7-84)PTH浓度为血iPTH和(1-84)PTH水平的差值。第二部分:129例CKD5期患者根据血iPTH水平分为6组,分别为:iPTH≤50pg/mL;501500pg/mL。分析 CKD5 期患者血 PTH 不同片段与HRV指标的关系,并对PTX患者进行随访(中位随访时间7.1个月)。HRV指标由24h Holter测得。第三部分:入组1 00例健康对照及134例CKD5期患者。骨代谢指标包括iPTH、骨形成标志物-骨特异性碱性磷酸酶(bone-specific alkaline phosphatase,BAP)、骨破坏标志物-耐酒石酸酸性磷酸酶(tartrate-resistant acid phosphatase,TRACP-5b)及骨衍生激素-成纤维细胞生长因子23(fibroblast growth factor 23,FGF23)。探索CKD5期患者上述指标与HRV的关系,及PTX对严重SHPT患者上述指标围手术期及长期(中位随访时间6.7个月)影响。围手术期留取血标本的时间段包括术中麻醉后切开皮肤前、切除所有腺体后20min、24h、术后4天清晨空腹时,用于血BAP、TRACP-5b、FGF23的测量,均由ELISA测得。结果:第一部分:CKD5期患者相较于健康对照伴有贫血、营养不良及骨矿物质代谢紊乱,与非PTX患者相比,行PTX的患者较年轻,血液透析为主(92.6%),血iPTH、(1-84)PTH、(7-84)PTH 水平进一步显著增高,分别为 1416.5(963.9-1880.8)pg/mL、683.6(474.3-932.7)pg/mL、686.0(470.1-956.0)pg/mL,(1-84)PTH/iPTH 明显降低。随着iPTH水平的增高,血(1-84)PTH、(7-84)PTH浓度均随之升高,(1-84)PTH/iPTH逐渐下降,当进展至严重SHPT时,(1-84)PTH/iPTH值进一步降至0.5,提示(7-84)PTH浓度的显著增加。PTX术中切除最后一枚甲状旁腺腺体后10min,血PTH不同片段的水平较术前均明显降低,术后20 min上述指标进一步下降,且(1-84)PTH在术后10 min、20 min时较基线值下降的程度均明显高于iPTH及(7-84)PTH。PTX术后长期随访显示血PTH不同片段的水平较术前均显著下降,而(1-84)PTH/iPTH较术前明显升高。第二部分:与健康对照相比,CKD5期患者HRV指标降低。随着血浆iPTH水平的升高,24h平均心率随之上升,部分时域指标呈下降趋势,而频域指标在各组间总体变化未见明显差异。多元逐步回归分析显示血(7-84)PTH水平、(1-84)PTH/iPTH与HRV指标独立相关。PTX术后HRV指标显著改善,回归分析显示HRV指标的升高与iPTH、(7-84)PTH水平的降低具有相关性。第三部分:CKD5期患者血BAP、TRACP-5b、FGF23水平均高于健康对照,严重SHPT患者进一步升高。PTX术后24h血TRACP-5b、FGF23浓度较术前有下降趋势,术后4天明显降低;血BAP浓度在围手术期内较术前相比无明显差异。多元逐步回归分析显示iPTH、lnFGF23及BAP与HRV指标独立相关。PTX术后血iPTH、BAP、TRACP-5b、FGF23水平均显著降低,HRV指标的改善与iPTH、TRACP-5b、FGF23水平的变化具有相关性。结论:1.与健康对照相比,CKD5期患者血浆PTH不同片段水平均显著增高,(1-84)PTH/iPTH明显降低且随着iPTH水平的增高而下降;PTX术中以血(1-84)PTH相较于术前下降的比例最高;PTX可显著改善SHPT患者上述指标的异常。2.与健康对照相比,CKD5期患者HRV指标明显降低,血(7-84)PTH水平是HRV指标的独立预测因子,PTX术后HRV的改善可能与(7-84)PTH水平的降低有关。3.CKD5期患者iPTH、BAP、FGF23与HRV独立相关;围手术期PTX可快速改善SHPT患者活跃的骨吸收。长期随访显示PTX术后HRV的改善与iPTH、BAP及FGF23的降低具有相关性。iPTH、FGF23可能对预测CKD患者心脏自主神经功能异常具有重要作用,而BAP、TRACP-5b的作用仍需进一步探索。