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第一部分二维斑点追踪超声心动图评价急性心肌梗死后的心肌内出血及微循环障碍对心肌应变的影响目的:心肌内出血(Intramyocardial hemorrhage,IMH),以及心肌微循环障碍(microvascular obstruction,MVO)是急性心肌梗死再灌注治疗后的常见并发症,本研究以心脏磁共振(cardiac magnetic resonance,CMR)为对照,分析心肌梗死急性期出现的两种再灌注损伤,即MVO和IMH对于心脏局部功能的影响。并探究二维斑点追踪超声心动图(2-dimensional speckle tracking echocardiography,2DSTE)测量的应变指标在预测再灌注损伤中的价值。方法:本研究入选了81名急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-elevation myocardial infarction,STEMI),于我院行再灌注治疗后的患者,CMR检查于再灌注治疗后8天内(平均4.9天)进行,心脏超声检查在CMR检查的24小时内进行。将左室分为18节段,按照CMR显示的梗死程度以及是否合并MVO以及IMH,将所有心肌节段分为6组:1)正常节段;2)非透壁梗死(non-transmural infarct,NTI)节段,未合并MVO或IMH(NTI MVO-/IMH-);3)NTI节段合并MVO,但未合并IMH(NTI MVO+/IMH-);4)透壁梗死(transmural infarct,TI)节段,未合并MVO或IMH(TI MVO-/IMH-);5)TI节段合并MVO,但未合并IMH(TI MVO+/IMH-);6)TI节段合并IMH(TI MVO+/IMH+)。应用GE Echopac软件分析心脏的节段收缩期峰值环周(circumferential strain,CS),轴向(radial strain,RS)以及长轴(longitudinal strain,LS)应变,同CMR显示的节段梗死程度,以及再灌注损伤进行对照比较。结果:在1458个节段中,总计有882个未梗死节段,151个NTI节段,及425个TI节段。在NTI节段中,9个节段合并MVO(NTI MVO+/IMH-组)。在TI节段中,81个合并MVO但无IMH(TI MVO+/IMH-组),196个合并IMH(TI MVO+/IMH+组)。心肌节段应变的绝对值随梗死透壁程度的增加而降低。在NTI节段中,同未合并MVO的梗死节段相比,合并MVO的节段各应变指标的绝对值均值并未出现明显降低(NTI MVO-/IMH-vs NTI MVO+/IMH-,P>0.07)。在TI节段中,同未合并再灌注损伤的节段相比,仅合并MVO的节段同各应变的绝对值均值亦未出现显著降低(TI MVO-/IMH-vs TI MVO+/IMH-,P>0.2)。而合并IMH的节段CS绝对值出现了明显下降(TI MVO+/IMH+vs TI MVO+/IMH-,P=0.004)。受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线分析示,节段心肌CS>-11.66%预测IMH的敏感性和特异性分别为78.00%和79.45%,(AUC=0.86,P=0.0001)。结论:在心肌梗死的急性期,心肌节段应变绝对值随着透壁梗死程度的增加而呈逐步下降的趋势。MVO和IMH的出现对应变值有不同程度的影响,IMH主要导致CS的下降。CS可用于预测IMH的存在。第二部分二维斑点追踪超声心动图在评价急性心肌梗死后存活心肌及预测左室重构中的价值目的:在心肌梗死急性期,同样表现为运动障碍的心肌在随访中可能出现不同的结局:部分顿抑心肌,日后可能出现收缩功能的恢复,这部分心肌即存活心肌;而真正缺血坏死的心肌,在室壁应力的作用下逐渐变薄拉伸,导致左室重构。本研究旨在评价2DSTE测量的应变指标在预测心脏节段功能恢复及左室重构中的价值。方法:本研究入选了81名STEMI于我院行再灌注治疗后的患者。CMR检查于再灌注治疗后8天内(平均4.9天)进行,测量指标包括坏死心肌体积百分比,以及是否合并再灌注损伤(定义为MVO或IMH)。首次常规心超检查于CMR检查24小时内进行,常规心脏超声测量的指标包括左室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF),左室收缩末容积(left ventricular end-systolic volume,LVESV),左房容积,舒张功能参数,以及18节段的室壁运动评分(wall motion score index,WMSI)。2DSTE测量的指标包括节段心肌收缩期峰值CS,RS和LS,计算左室整体(global)应变,即GCS,GRS和GLS。平均随访时间为14个月。在随访时再次行心脏超声检查,评估各节段WMSI以及LVESV。将节段功能恢复定义为相应节段WMSI较基线情况上升大于或等于1级。左室重构定义为LVESV较基线情况增加>15%。主要不良心脏事件(major adverse cardiac event,MACE)定义为死亡,以及心衰发作。结果:同未出现功能恢复的节段比较,随访中出现功能恢复的节段基线时具有更高的应变绝对值(P<0.05)。ROC分析显示,心梗急性期CS≤-7.77%预测节段功能恢复的敏感性和特异性最高,分别为77.17%和61.40%(AUC=0.74,P<0.001)。在整体水平,同未发生MACE组和未发生左室重构组患者相比,发生MACE组和左室重构组基线情况的坏死心肌百分比较大,合并再灌注损伤的比例较高,二尖瓣血流图E峰减速时间(deceleration time of E wave,DT)较短,二尖瓣血流图E峰同脉冲组织多普勒二尖瓣环侧壁e’比值(E/e’)较高,WMSI较高,LVEF以及各整体应变指标绝对值较低(P<0.05)。多元回归显示,CMR测得的坏死心肌体积百分比,以及GCS是预测左室重构的有力指标。ROC分析显示,GCS≥-17.48%预测左室重构的敏感性和特异性分别为83.33%,以及69.23%(AUC=0.8,P=0.0001)。结论:心肌梗死急性期的节段应变水平可预测节段心肌收缩功能恢复情况。整体应变幅度的降低同MACE及左室重构相关。在超声指标中,CS是预测心梗后节段功能恢复和左室重构的较为理想的指标。