论文部分内容阅读
目的:1、总结分析G11778A型Leber遗传性视神经病变（Leber hereditary optic neuropathy,LHON）的临床特征。2、观察并比较G11778A型、T14484C型和G3460A型Leber遗传性视神经病变患者在不同病程中的视网膜神经纤维层（retinal nerve fiber layer,RNFL）厚度。3、通过回顾性研究和临床随访研究,探索G11778A型Leber遗传性视神经病变进展过程中视网膜神经纤维层厚度的变化特征。4、对视网膜神经纤维层厚度、年龄、发病年龄、最佳矫正视力等可能和病程≥6个月的Leber遗传性视神经病变患者视力改善相关的因素进行分析。5、通过比较G11778A型Leber遗传性视神经病变和原发性开角型青光眼患者（primary open-angle glaucoma,POAG）的筛板厚度（lamina cribrosa thickness,LCT）、筛板前表面深度（anterior lamina cribrosa surface depth,ALCSD）及视网膜神经纤维层厚度,为二者的鉴别诊断提供参考依据。方法:1、回顾性研究:收集从2017.7月至2020.12月的Leber遗传性视神经病变患者（G11778A型、T14484C型和G3460A型）、原发性开角型青光眼患者的临床资料,对患者的病史和眼科检查结果进行分析。Leber遗传性视神经病变患者根据纳入研究时的病程分为3组:亚急性期组（12月）;将G11778A型Leber遗传性视神经病变患者根据病程进一步分组（≤3月、3-6月、6-9月、9-12月、12-24月、24-60月、>60月）。2、临床随访研究:对2017.7月至2020.12月来我院诊断为G11778A型Leber遗传性视神经病变患者进行随访。根据患者纳入研究时的病程分为3组:亚急性期组（12月）,间隔3±2月随访1次,一共随访2次,收集临床资料。以在随访过程中观察到最佳矫正视力提高≥0.3 Log MAR作为出现视力恢复的标准,将病程≥6个月的Leber遗传性视神经病变患者分为视力恢复组和视力未恢复组,用非参数检验比较二组的基线值和后续随访观察情况。使用二元逻辑回归分析研究入组时候的年龄、发病年龄、颞侧RNFL厚度、最佳矫正视力等因素与Leber遗传性视神经病变患者（病程≥6个月）视力恢复情况的相关性。结果:1、G11778A型Leber遗传性视神经病变临床特征分析:（1）纳入的149例G11778A型Leber遗传性视神经病变患者（225只眼）中,男女之比133:16;平均年龄19.38±6.97岁;平均发病年龄16.36±5.81岁;9名患者有家族史,140名患者无明确家族史。患者起病表现均为无明显诱因下双眼同时或先后无痛性视力快速下降。亚急性期患者（病程6个月内）,正常视盘及充血水肿视盘明显较萎缩性视盘多见;动态期患者（6-12个月）,正常视盘和颞侧苍白视盘较多;而慢性期患者（>12个月）,萎缩性视盘明显较正常或充血水肿视盘多见。49.8%的患眼视野检查表现为弥漫性视野缺损,17.2%表现为象限盲或偏盲,10.3%表现为中心暗点。2、G11778A型、T14484C型和G3460A型Leber遗传性视神经病变（LHON）患者的视网膜神经纤维层（RNFL）厚度比较及不同病程G11778A型LHON的RNFL厚度比较的横断面研究:（1）研究共纳入G11778A型LHON患者145人（221眼）、T14484C型LHON患者11人（22眼）、G3460A型LHON患者22人（41眼）和正常对照26人（52眼）。（2）在亚急性期,G3460A型LHON患者鼻侧RNFL厚度显著薄于T14484C型（P=0.03）。在动态期,G11778A型LHON患者鼻侧（P60月组患者各象限及平均RNFL厚度薄于12-24月组患者。其中,24-60月组上方RNFL厚度显著薄于12-24月组（P<0.01）。3、G11778A型Leber遗传性视神经病变（LHON）的视网膜神经纤维层（RNFL）厚度改变的随访研究:（1）共有LHON患者56人（112眼）及年龄、性别匹配的正常对照25人（50眼）纳入研究并完成随访,平均随访时间5.25个月。（2）亚急性期组LHON患者入组时颞侧RNFL厚度显著薄于正常对照组（P<0.01）,而其余各象限及平均RNFL则厚于正常对照组,但未达到显著性差异。到第1次随访时,亚急性期组各象限及平均RNFL厚度相比基线值均变薄,其中,颞侧（P<0.01）、上方（P=0.03）、下方（P<0.01）及平均RNFL（P<0.01）厚度变化具有显著性差异。到第2次随访时,亚急性期组各象限及平均RNFL厚度相比第1次随访时进一步变薄,其中,下方（P=0.02）、鼻侧（P=0.02）及平均RNFL（P=0.01）厚度变化具有显著性差异。动态期组入组时各象限RNFL厚度均薄于正常对照组,除鼻侧（P=1.00）外均有显著性差异（P<0.01）,在随访中所有象限RNFL厚度最终均显著薄于正常对照组（P<0.01）。慢性期组入组时各象限及平均RNFL已经显著薄于正常对照组（P<0.01）,随着病程进展,RNFL仍有变薄的趋势。（3）以在随访过程中观察到BCVA提高≥0.3 Log MAR作为出现视力恢复的标准,将病程≥6个月的LHON患者分为视力恢复组（n=16眼）和视力未恢复组（n=70眼）。视力恢复组和视力未恢复组的基线RNFL厚度无显著差异（包括:上方RNFL厚度（P=0.138）、下方RNFL厚度（P=0.069）、颞侧RNFL厚度（P=0.209）、鼻侧RNFL厚度（P=0.094）、平均RNFL厚度（P=0.087））;视力恢复组出现视力恢复时的RNFL厚度与其基线值相比无显著差异（包括:上方RNFL厚度（P=0.108）、下方RNFL厚度（P=0.755）、颞侧RNFL厚度（P=0.937）、鼻侧RNFL厚度（P=0.950）、平均RNFL厚度（P=0.206））;视力恢复组出现视力恢复时的RNFL厚度与视力未恢复组第2次随访时相比无显著差异(包括:上方RNFL厚度（0.474）、下方RNFL厚度（P=0.312）、颞侧RNFL厚度（P=0.392）、鼻侧RNFL厚度（P=0.969、平均RNFL厚度（P=0.399））。（4）二元逻辑回归分析发现LHON患者（病程≥6个月）入组时候的基线最佳矫正视力（P=0.040）与患者视力恢复情况显著相关,而年龄（P=0.232）、发病年龄（P=0.232）、颞侧RNFL厚度（P=0.121）则无相关性。4、G11778A型Leber遗传性视神经病变（LHON）患者和原发性开角型青光眼患者（POAG）患者的筛板形态学及视网膜神经纤维层厚度比较:（1）研究共纳入LHON患者17人（30只眼）（LHON组）、POAG患者31人（56只眼）（POAG组）以及正常人15人（30只眼）（正常对照组）。（2）与正常对照组相比,LHON组的中央筛板厚度（central lamina cribrosa thickness,CLCT）（P=0.57）、旁中央筛板厚度（paracentral lamina cribrosa thickness,P-CLCT）（P=0.54）、平均筛板厚度（mean lamina cribrosa thickness,MLCT）（P=0.55）;中央筛板前表面深度（central anterior lamina cribrosa surface depth,CALCSD）（P=0.44）、旁中央筛板前表面深度（paracentral anterior lamina cribrosa surface depth,P-CALCSD）（P=0.41）、平均筛板前表面深度（mean anterior lamina cribrosa surface depth,MALCSD）（P=0.42）无显著差异。POAG组CLCT（P<0.01）、P-CLCT（P<0.01）、MLCT（P<0.01）较正常对照组显著变薄;CALCSD（P<0.01）、P-CALCSD（P<0.01）、MALCSD（P<0.01）较正常对照组显著加深。POAG组CLCT（P<0.01）、P-CLCT（P<0.01）、MLCT（P<0.01）显著薄于LHON组;CALCSD（P<0.01）、P-CALCSD（P<0.01）、MALCSD（P<0.01）显著深于LHON组。（3）LHON、POAG患者各象限及平均视网膜神经纤维层（RNFL）厚度显著薄于正常对照组（P<0.01）。LHON患者各象限及平均RNFL厚度显著薄于POAG患者（P<0.01）。LHON患者颞侧RNFL变薄最严重（从82.10μm变薄到27.63μm）,而POAG患者则下方RNFL（从138.83μm变薄到99.43μm）、上方RNFL（从132.33μm变薄到99.91μm）变薄更为严重。结论:1、G11778A型Leber遗传性视神经病变患者多发生于青年男性,主要临床表现为无明显诱因下的双眼同时或先后无痛性视力下降,这些特征与以往研究一致,而其眼底照相及视野改变具有多样性。2、动态期中G11778A型Leber遗传性视神经病变患者鼻侧、上方、下方及平均视网膜神经纤维层厚度均显著薄于T14484C型Leber遗传性视神经病变患者,提示T14484C型Leber遗传性视神经病变患者病情进展可能较G11778A型慢。3、Leber遗传性视神经病变患者疾病进展中视网膜神经纤维层厚度变化存在一定规律,患者颞侧先受损变薄,然后下方、上方视网膜神经纤维层厚度变薄,最后鼻侧视网膜神经纤维层厚度也变薄;视网膜神经纤维层的改变顺序可为Leber遗传性视神经病变与其他视神经病变鉴别诊断提供一定依据。进入慢性期,即使到病程24-60月时,LHON患者上方视网膜神经纤维层仍有缓慢变薄的趋势,提示神经节细胞可能仍在缓慢凋亡。4、基线最佳矫正视力对于病程≥6个月Leber遗传性视神经病变患者的后期视力恢复的情况有一定的提示意义,视力情况较好的患者随后出现一定程度视力恢复的可能性更大,有助于临床上判断Leber遗传性视神经病变患者的预后情况,而视网膜神经纤维层厚度则可能无此相关性。5、G11778A型Leber遗传性视神经病变患者筛板未发生明显形变。原发性开角型青光眼患者筛板厚度变薄、筛板前表面深度加深。Leber遗传性视神经病变、原发性开角型青光眼患者各象限及平均视网膜神经纤维层厚度均变薄,且Leber遗传性视神经病变患者视网膜神经纤维层变薄程度比青光眼患者更严重。二者的视网膜神经纤维层改变特点不同,Leber遗传性视神经病变患者颞侧变薄最严重,而POAG患者则下方、上方变薄更为严重。筛板形态学改变、视网膜神经纤维层厚度变化特点可辅助鉴别诊断Leber遗传性视神经病变和原发性开角型青光眼。