研究目的强直性脊柱炎(AS)是一种原因未明、以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，病变主要在骶髂关节，亦可不同程度地累及眼、心、肾等多个脏器。该病属于中医学“大()”之范畴。导师诊治AS，辨证思路独特，疗效肯定，积累了丰富的临床及科研经验，进一步总结导师学术思想的科学内涵具有重要的实际意义。AS大样本的临床流行病学研究尚不多见，通过对病例资料进行全面分析研究，寻找其疾病与证候分布规律及特点，为中西医的早期诊断和治疗提供客观依据，同时对AS中医证候的研究方法进行初步探讨，多元回归分析、聚类分析等数理统计方法是将随机现象归类的统计方法，通过客观的数理统计结果来判断传统的客观性，非常适用对中医理论的研究。通过观察活动期AS患者血清中黏附分子的水平变化，以期发现新的与疾病相关的病理因素，并与中医证型进行相关性分析，从免疫分子角度揭示AS中医证型可能的病理生理基础，为今后中西医药物研发提供新思路。 研究方法 本课题应用临床流行病学的横断面研究，设计调查表，进行临床调查，获取相关数据。采用Access软件建立与课题相关的数据库进行数据管理，统计分析在SPSS11.5和SAS8.2统计软件平台进行，AS的中西医疾病和临床特点分析，计量资料进行描述性频数分析和t检验，计数资料采用卡方检验，证候学研究采用Pearson相关分析、多因素Logistic回归、聚类分析等，AS患者血清sICAM-1、sVCAM-1的检测采用双抗体夹心ELISSA方法。 研究结果 一般情况本次调研患者人群以北方省市为主，占调查人数的70％。AS平均患病年龄29.5岁，主要集中在16～45之间，占患病人群总数的87.8％。男女比例约为3.1：1，从发病到确诊的时间约为4.5±5.0年，AS一年内的确诊率仅为36.7％。HLA-B27检测，阳性率83.9％，但女性患者HLA-B27阳性率仅64.6％，提示HLA-B27阴性患病人群正在增多，尤其是女性病人。AS发病，隐匿无明显诱因者较多，但也有40.7％的患者表现为突然急性起病，特别是青少年由外伤诱发者约24.2％，显示出较高比例。AS出现关节外表现者约19～32.8％，其中眼炎病史者117例，占22.0％，粘膜溃疡以口腔溃疡为主，现见或平素反复发作病史者19.6％，显示出较高的患病比例，AS疾病过程中是否伴有血管炎性改变，值得进一步观察研究。心电图常规检查，异常率32.5％，以ST-T改变、左室高电压、传导阻滞、窦性心动过速等常见，表明AS更是一种全身性疾病，相当一部分病人有外周关节和关节以外的系统损害。AS的首发症状以疼痛为主，部位表现各异，腰骶痛最多约39.1％，其次为髋关节痛18.1％，总括中轴关节发病者为55.7％，外周关节发病为49.2％。关节外表现和以外周小关节起病者，是造成AS误诊的重要原因。 临床表现 AS的临床症状以腰背、髋臀疼痛、僵硬、活动受限为主，可伴见肿胀、低热。影像学检查以骶骼关节CTⅡ、Ⅲ级改变较多见，约占78.6％，表明多为中、晚期患者。髋关节CT示异常者200例，股骨头坏死者为8.71％，但值得注意的是患者有髋关节疼痛、腹股沟痛症状的患者比例却为58.4％，远高于髋关节CT检查异常的38.1％。反映AS患者活动性的常用指标中，阳性率较高的有血沉、C反应蛋白、C3、PLT、IgG、IgA和HGB。体征检查在AS的诊断中具有一定意义。中医症状以畏寒喜暖、倦怠乏力、腰膝酸软、自汗、眠欠、心烦易怒、口渴喜饮、胸胁憋闷、盗汗、四末不温、食欲减退、头痛眩晕、口苦粘腻、阴囊寒冷(男子)或女子(白带寒滑)、大便稀溏、气短、手足心热、脘腹胀满、面色无华、咽干口燥、眼痒多眵、发热、心悸、咽痛、小便清长、女子月经失调、多痰、恶热喜凉、大便干结、小便短赤、耳鸣、咳嗽、肌肤干燥少泽、牙龈肿痛、目睛红丝赤缕。患者的舌象主要以舌色淡红、暗紫为主，舌苔以薄白、薄黄、白厚、苔白腻多见，沉、细、弦、滑为AS的主要脉象。AS患者中医证候构成比肾虚督寒253例最多，占45.1％，邪痹肢节110例20％、邪及肝肺92例17％、邪郁化热88例16％，湿热伤肾证最少14例3％。因此AS的辨证分型，以肾督虚寒、血脉瘀滞为主，或见湿邪或湿热之邪痹阻肢节脉络，甚则邪郁化热，伤及肝肺的复杂病理机制，具有虚寒为主，寒热虚实夹杂的病机特点。中医各证型中仅邪痹肢节型在年龄、病程、骶髂关节CT改变等方面与其他各组间均存在显著性差异，表明该证型主要见于发病早期、年龄较小的患者，其他各证型组间均无显著差别。 证候研究 将导师辨治AS的五个基本证型使用非条件性Logistic回归分析法，分别建立辨证预测模型，对各模型进行拟合优度检验，P值均小于0.001,说明回归方程有必要成立。肾虚督寒证辨证预测模型由：腰部冷感、髋关节隐痛、膝关节隐痛，畏寒喜暖、阴囊寒冷(男子)或白带寒滑(女子)、小便清长、遇寒或饮冷发作或加重，舌淡红、白苔组成，阳性诊断率73.5％，灵敏度为72.7％，特异度为74.7％。邪痹肢节证辨证预测模型由膝、踝关节肿胀、膝关节痛、髋刺痛、脊背隐痛、遇冷则舒、CRP增高组成，灵敏度为69.1％，特异度为93.5％，阳性诊断率75.5％。邪及肝肺证辨证预测模型由胁肋疼痛、胸痛、腰部变形，气短、眼痒多眵、目睛红赤、脉弦组成，灵敏度为64.1％，特异度为95.7％，阳性诊断率64.1％。邪郁化热证辨证预测模型由发热、恶热喜凉、手足心热、咽痛、肩关节痛、脉数、舌胖嫩齿痕、舌边尖红、紫暗舌组成，灵敏度为44.3％，特异度为93.8％，精确度为86.0％，阳性诊断率48.1％。湿热伤肾证辨证预测模型由背痛热感、驼背畸形、遇冷则舒、黄苔、大便干结、发热、组成，灵敏度为57.1％，特异度为99.4％，阳性诊断率57.1％。 实验研究 对68例活动性AS患者血清中可溶性细胞间黏附分子(sICAM-1)、可溶性血管细胞黏附分子(sVCAM-1)水平变化进行观察研究，结果显示患者血清中sICAM-1表达明显高于健康对照组(P＜0.001)，水平趋势为肾虚督寒证＞邪及肝肺证＞邪闭肢节证，各证型组间无显著性差异，与ESR、CRP、PLT、疼痛指数、外周关节肿胀指数、晨僵时间无显著相关性。sVCAM-1表达与健康对照组比较无显著性差异(P＞0.05)，但邪及肝肺证与健康对照组有显著性差异(P＜0.05)，并与肾虚督寒证有显著性差异(P＜0.05)，与ESR、CRP、PLT存在显著相关性，与疼痛指数、外周关节肿胀指数、晨僵时间无显著性相关，P＞0.05。 结论 1.本研究对557例AS患者进行横断面研究，通过中西医病例资料的全面分析，提高了对疾病的认识，从AS的发病、证候特点、关节外表现、病理检查、诊断与预后等诸多方面总结，并与文献进行比较，表明AS是一种异质性疾病，早期诊断问题仍然十分严竣，一年内的确诊率仅为36.7％，外周关节和关节外表现不容忽视，HLA-B27阴性患者人群不断增多，都是临床引起误诊的主要原因，其中眼炎、粘膜溃疡和心电图异常最为多见。 2.AS的主要临床症状为腰背髋臀疼痛、僵硬、活动受限，中医四诊全身症状有畏寒喜暖、倦怠乏力、腰膝酸软，夜间疼甚，舌色淡红、暗紫，脉象沉细。557例AS患者中医证候构成比肾虚督寒最多，占45.1％，邪痹肢节占20％、邪及肝肺占17％、邪郁化热占16％，湿热伤肾证最少占3％。 3.将导师辨治AS的五个基本证型使用非条件性Logistic回归分析法，分别建立了辨证预测模型，证实具有很高的预测正确率和阳性诊断率，可以在临床进行验证试用。对导师辨证分型之间的数学逻辑关系及科学合理内涵探讨，以入选辨证模型方程的宏观和微观症状指标为依据，对现有的辨证分型组分进行科学合理调整，将会更加便于临床推广使用，提高临床的可操作性，在方法学上为今后中医专家的经验总结传承拓宽了思路。 4.对AS患者的症状指标进行快速聚类分析，结果显示聚6类时表现出一定的规律性，212例表现为类虚寒证，47例表现为类热证，102例为类肢节证，其余196例不能简单归类，多为寒热虚实错杂，病变表现繁杂可涉及不同的脏器。活动性理化指标ESR、CRP在不同的类证中出现，表明不同中医证型其客观病理基础不同，AS中医辨治必须要强调病证结合，才能够反映疾病全貌。 5.对活动性AS患者血清中可溶性细胞间黏附分子(sICAM-1)、可溶性血管细胞黏附分子(sVCAM-1)水平变化进行观察研究在国内外尚未见报到，结果显示患者血清中sICAM-1、sVCAM-1与健康对照组比较有显著差异。提示sICAM-1、sVCAM-1可能参与了AS病变过程，ICAM-1可能是独立于ESR、CRP、PLT等炎性指标之外的又一个重要的辅助AS炎症活动诊断和鉴别诊断的新指标，sVCAM-1表达增高，则预示多系统受累和血管炎的存在，sVCAM-1与中医的辨证分型具有一定的相关性，其血清变化水平可作为AS中医辨证分型的辅助客观指标。